文啟連

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 （江西萍鄉(xiāng) 337000）

腫瘤是導(dǎo)致患者死亡的主要疾病，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。臨床通常采用靜脈化療的方式治療腫瘤患者，但該病治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，患者需接受多次靜脈穿刺操作，且化療藥物存在較大的刺激性，一旦出現(xiàn)外滲情況，極易導(dǎo)致皮膚紅腫、硬結(jié)，甚至局部組織壞死，影響患者的生命質(zhì)量[1-2]；此外，中晚期腫瘤患者所需的各種治療藥物和多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需經(jīng)靜脈輸入，因此，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的靜脈通路對(duì)改善患者預(yù)后及提高其生命質(zhì)量均具有重要的意義。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是指在患者的外周靜脈進(jìn)行穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，可為患者提供長(zhǎng)期的靜脈通路。傳統(tǒng)PICC 置管術(shù)采用盲法穿刺，依靠肉眼觀察及觸摸等方式評(píng)估血管，對(duì)患者的血管條件和操作者的穿刺技術(shù)要求較高，容易引起靜脈炎等并發(fā)癥，且一次性置管成功率較低[3-4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?018年3月至2019年9月于我院接受PICC 置管術(shù)的56例腫瘤患者的臨床資料，旨在探討便攜式超聲儀引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2019年9月于我院接受PICC置管術(shù)的56例腫瘤患者的臨床資料，其中接受便攜式超聲儀引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的28例作為觀察組，接受傳統(tǒng)PICC置管術(shù)的28例作為對(duì)照組。觀察組男16例，女12例；年齡42～69歲，平均（55.41±5.21）歲；疾病類型，鼻咽癌7例，肺癌5例，腸癌4例，乳腺癌4例，食管癌2例，血液系統(tǒng)惡性腫瘤4例，其他系統(tǒng)惡性腫瘤2例。對(duì)照組男15例，女13例；年齡41～69歲，平均（55.34±5.18）歲；疾病類型，鼻咽癌6例，肺癌4例，腸癌6例，乳腺癌3例，食管癌2例，血液系統(tǒng)惡性腫瘤4例，其他系統(tǒng)惡性腫瘤3例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院經(jīng)病理學(xué)檢查確診為腫瘤患者；年齡40～70歲；需行長(zhǎng)期靜脈輸液治療；無(wú)精神疾病史；臨床資料與影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位存在感染或損傷的患者；凝血功能障礙的患者；合并尿毒癥的患者；上腔靜脈壓迫綜合征的患者；治療依從性差的患者；中途轉(zhuǎn)院的患者。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)PICC（美國(guó)巴德公司所提供的4Fr 三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管套件）置管術(shù)：采用肉眼觀察和觸摸的方式評(píng)估患者的血管條件、選擇穿刺靜脈（肘部貴要靜脈為首選，其次為肘正中靜脈和頭靜脈）及穿刺部位；囑患者穿刺側(cè)的上臂外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)靜脈走向至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)然后向下至第三肋間的長(zhǎng)度，作為擬置管長(zhǎng)度；建立無(wú)菌區(qū)，消毒穿刺點(diǎn)周?chē)?5～20 cm 范圍，沖洗導(dǎo)管后扎止血帶，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，見(jiàn)回血后松開(kāi)止血帶，單獨(dú)推進(jìn)外套管，撤出針芯，然后將PICC 導(dǎo)管緩慢平直地送至上腔靜脈（當(dāng)導(dǎo)管插入約15 cm 時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊靠肩），撤出套管和導(dǎo)絲，沖管后妥善固定，穿刺處覆蓋敷料，采用X 線片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

觀察組接受便攜式超聲儀引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)：采用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)M5/M5T）進(jìn)行引導(dǎo)，設(shè)置頻率為7.5～10.0 Hz，利用超聲確定穿刺點(diǎn)，擬置管長(zhǎng)度的確定同對(duì)照組；在穿刺點(diǎn)部位放置超聲探頭，將穿刺針頭端放置于超聲探頭中線緊貼于探頭側(cè)緣且平行于超聲束，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下將穿刺針刺入靜脈中，見(jiàn)血管腔顯示強(qiáng)回聲亮點(diǎn)且出現(xiàn)回血后停止進(jìn)針；沿穿刺針置入導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲并采用擴(kuò)張刀片擴(kuò)大穿刺部位的皮膚，然后置入插管鞘，沿插管鞘將已確定長(zhǎng)度的導(dǎo)管置入，可見(jiàn)平行強(qiáng)回聲導(dǎo)管壁影；最后利用超聲檢查頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，觀察是否存在導(dǎo)管移位等現(xiàn)象，覆蓋敷料固定導(dǎo)管，采用X 線片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率及機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。（1）置管成功判定標(biāo)準(zhǔn)：X 線片顯示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈。（2）機(jī)械性靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。（3）靜脈血栓判定標(biāo)準(zhǔn)：穿刺側(cè)肢體脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯的壓痛，廣泛性腫脹，患肢皮膚呈暗紅色，且皮膚溫度升高。（4）導(dǎo)管相關(guān)性感染：采用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一次性穿刺成功率和一次性置管成功率

觀察組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率比較[例（%）]

2.2 機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率

觀察組機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

化療是臨床治療腫瘤患者的主要手段，但化療藥物在長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注過(guò)程中，會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，導(dǎo)致腫瘤患者的血管狀態(tài)下降，產(chǎn)生疼痛感[5]；若化療藥物滲出至周?chē)M織后，患者不僅會(huì)出現(xiàn)疼痛感，還會(huì)出現(xiàn)皮膚表面紅腫、破潰、感染等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。

PICC 置管術(shù)是臨床上常用的一種有創(chuàng)輔助治療手段，多用于患者術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)治療或腫瘤患者的化療，可減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦；PICC 留置時(shí)間長(zhǎng)，可為患者提供長(zhǎng)期的靜脈通路，滿足腫瘤患者常規(guī)化療的需要；導(dǎo)管留置成功后不易脫出，穩(wěn)定性好，液體流速不受患者體位的影響；可避免化療藥物對(duì)局部組織的刺激，保護(hù)患者的靜脈；與深靜脈置管相比，PICC 置管術(shù)可避免氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，且感染發(fā)生率較低；適用于外周血管條件差的患者。傳統(tǒng)PICC 置管術(shù)通常采用肉眼觀察和觸摸的方法評(píng)估血管，過(guò)于依賴操作者的主觀經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法準(zhǔn)確判斷與評(píng)估靜脈瓣、血管粗細(xì)等狀況，且無(wú)法分析血管與置入導(dǎo)管是否匹配，置管成功率較低[6]；且由于穿刺點(diǎn)通常選取在肘窩周?chē)粌H難以固定牢固，且肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)易導(dǎo)致導(dǎo)管向內(nèi)或向外移位，從而對(duì)血管產(chǎn)生一定程度的刺激性，進(jìn)而易導(dǎo)致機(jī)械靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，導(dǎo)管多次反復(fù)的內(nèi)外移位，易使皮膚表面的細(xì)菌跟隨導(dǎo)管進(jìn)入患者體內(nèi)，并在導(dǎo)管上繁衍生殖形成生物膜，進(jìn)而引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。便攜式超聲儀引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)可依據(jù)聲像圖及彩色血流圖的反饋觀察血管是否存在狹窄、斑塊等現(xiàn)象，從而選取最合適的靜脈進(jìn)行穿刺[7]；相比于傳統(tǒng)PICC 置管術(shù)，便攜式超聲儀可有效避免損傷穿刺點(diǎn)周?chē)M織，還可判斷導(dǎo)管的曲折情況并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而有效提高一次性置管成功率[8]；同時(shí)，便攜式超聲儀具有方便快捷、便于攜帶、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需專業(yè)人士協(xié)助即可應(yīng)用等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，不僅擺脫了傳統(tǒng)超聲儀笨重的設(shè)備裝置，還可發(fā)揮出與傳統(tǒng)超聲儀相同的檢查效果，極大地提高了應(yīng)用范圍，臨床應(yīng)用效果較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于對(duì)照組，機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，便攜式超聲儀引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用效果顯著，可提高一次性穿刺成功率和一次性置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。