江恬雨 林小軍 喻文菡△

【提 要】 目的 分析縣域醫(yī)療共同體建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率水平的影響。方法 收集2010-2017年湖北省和河南省8個(gè)縣域醫(yī)療共同體內(nèi)37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行數(shù)據(jù)，運(yùn)用bootstrap-DEA方法測(cè)度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，采用隨機(jī)效應(yīng)面板Tobit回歸模型分析縣域醫(yī)療共同體建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的影響。結(jié)果 除規(guī)模效率外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率和純技術(shù)效率值均較低；技術(shù)進(jìn)步帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率的提升；縣域醫(yī)療共同體建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模效率有顯著的促進(jìn)作用。結(jié)論 縣域醫(yī)療共同體雖然可以明顯增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴(kuò)大規(guī)模所獲得的規(guī)模效率，但其未能有效提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率和純技術(shù)效率。建議從優(yōu)化政府財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)共體運(yùn)行管理制度化，創(chuàng)新規(guī)范人才管理機(jī)制以及貫徹落實(shí)配套醫(yī)保政策四個(gè)方面深化醫(yī)共體建設(shè)在強(qiáng)基層方面的效能。

目前我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系普遍面臨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長(zhǎng)與整體服務(wù)能力不足之間的矛盾[1]。如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生服務(wù)“割裂”和“碎片化”現(xiàn)狀？探索醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)等多種形式的整合型衛(wèi)生服務(wù)模式，采用區(qū)域醫(yī)療服務(wù)整合策略已逐漸成為各方共識(shí)[2]。截至2018年底，全國(guó)共組建縣域醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)3129個(gè)，其中91%的醫(yī)共體建立了內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”。

醫(yī)共體作為目前改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的熱點(diǎn)形式，研究其建設(shè)成效對(duì)進(jìn)一步深化該項(xiàng)政策具有重要意義。本文旨在從效率評(píng)價(jià)角度定量分析醫(yī)共體建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的影響，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供理論與實(shí)踐依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

以湖北省宜昌市、枝江市和河南省鶴壁市3個(gè)醫(yī)共體建設(shè)較為成熟的縣市為樣本地區(qū)，通過(guò)整群抽樣將3個(gè)地區(qū)8家醫(yī)共體單位下屬的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入研究范圍，共計(jì)37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010-2017年衛(wèi)統(tǒng)1～2表、《機(jī)構(gòu)補(bǔ)充調(diào)查表》《湖北統(tǒng)計(jì)年鑒》《河南統(tǒng)計(jì)年鑒》以及實(shí)地調(diào)研。

2.研究方法

傳統(tǒng)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)方法缺少對(duì)模型本身的診斷評(píng)估，例如分析極端值的影響、測(cè)量精度、隨機(jī)誤差、變量的選擇以及敏感性分析等，因此模型結(jié)果的穩(wěn)健性可能不佳，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始研究如何更好地處理數(shù)據(jù)中的隨機(jī)噪聲或測(cè)量誤差[3]。與其他方法相比，bootstrap方法可以充分利用已有樣本提供的數(shù)據(jù)信息，不需要模型其他的假設(shè)或者增加新的觀測(cè)值，兼具穩(wěn)健和易操作的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)合文獻(xiàn)優(yōu)選[4-8]和專家咨詢的結(jié)果，最終以在崗職工數(shù)、實(shí)有床位數(shù)和萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)為投入，以總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、0～6歲兒童國(guó)家免疫規(guī)劃接種人次數(shù)、年末孕產(chǎn)婦健康管理人數(shù)和年末65歲以上老人健康管理人數(shù)為產(chǎn)出，借助bootstrap-DEA模型分別測(cè)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，并以測(cè)算的效率值為因變量，以是否建設(shè)醫(yī)共體、病床使用率、規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生人數(shù)、本科及以上人員數(shù)、人均GDP、政府財(cái)政補(bǔ)助(萬(wàn)元)、轄區(qū)重點(diǎn)人群總數(shù)(萬(wàn)人)和駕車至核心醫(yī)院所需時(shí)間(分鐘)等內(nèi)外部影響因素為解釋變量，建立隨機(jī)效應(yīng)面板Tobit回歸模型，分析各效率值的顯著影響因素及其作用方向。

結(jié) 果

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評(píng)價(jià)

結(jié)合bootstrap方法，運(yùn)用DEA的CCR和BCC模型測(cè)算了調(diào)研地區(qū)共37家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010-2017年的靜態(tài)效率和動(dòng)態(tài)效率。如圖1所示，經(jīng)bootstrap-DEA方法測(cè)算的2010-2017年樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率平均值分別為0.5685、0.5775、0.6133、0.6234、0.6187、0.6273、0.6078和0.5838，總體效率水平偏低下，呈現(xiàn)先增長(zhǎng)后微弱下降的變化趨勢(shì)。同時(shí)期純技術(shù)效率總體呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，各年份依次為0.7104、0.6861、0.6863、0.6807、0.6868、0.6783、0.6443和0.6113；規(guī)模效率則出現(xiàn)總體逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，各年份依次為0.8327、0.8907、0.9137、0.9320、0.9216、0.9342、0.9340和0.9160。

圖1 2010-2017年樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率值變化趨勢(shì)

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變化

將全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)分解為技術(shù)效率變化指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)，可以更為細(xì)致地分析其變化的原因。表1 中可以看出8年間樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全要素生產(chǎn)率平均上升了20.5%，技術(shù)效率平均下降了8.9%，技術(shù)進(jìn)步平均增長(zhǎng)了32.3%。說(shuō)明整體上是技術(shù)進(jìn)步的積極變化帶動(dòng)了全要素生產(chǎn)率的提升，樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率的改善主要受益于技術(shù)條件的改善(如醫(yī)療技術(shù)水平的提高、醫(yī)療設(shè)備配置)，而不是管理能力提升實(shí)現(xiàn)資源合理配置的結(jié)果。

表1 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各效率指數(shù)變動(dòng)情況

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率影響因素

從表2中可以看出，規(guī)模效率的影響因素中，醫(yī)共體建設(shè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在控制其他因素不變的前提下，建設(shè)醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比未建設(shè)醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)模效率上高0.041。因此本研究得出的實(shí)證結(jié)果顯示：在其他因素相同時(shí)，醫(yī)共體建設(shè)可以提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各效率Tobit模型估計(jì)結(jié)果

除了醫(yī)共體建設(shè)這一因素外，其他具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有：技術(shù)效率的正向影響因素有病床使用率和轄區(qū)重點(diǎn)人群總數(shù)，負(fù)向影響因素有本科及以上人員數(shù)和政府財(cái)政補(bǔ)助；純技術(shù)效率的正向影響因素有病床使用率和駕車至核心醫(yī)院所需時(shí)間，負(fù)向影響因素有本科及以上人員數(shù)和政府財(cái)政補(bǔ)助；病床使用率和人均GDP對(duì)規(guī)模效率有正面影響。

回歸模型的似然比檢驗(yàn)(LR)統(tǒng)計(jì)量P值均小于0.001，說(shuō)明選用隨機(jī)效應(yīng)面板模型是合理的。從Wald檢驗(yàn)卡方統(tǒng)計(jì)量結(jié)果來(lái)看，本研究的三個(gè)回歸模型擬合效果均較為理想(P<0.001)，說(shuō)明所選的影響因素對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各效率值是有意義的。

討 論

1.醫(yī)共體建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模效率的影響

本研究利用湖北省和河南省3個(gè)市縣37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8年的面板數(shù)據(jù)，運(yùn)用糾偏DEA和Tobit回歸，探討醫(yī)共體建設(shè)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率之間的關(guān)系，為醫(yī)共體相關(guān)政策的制定和落實(shí)提供實(shí)證依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴(kuò)大規(guī)模所獲得的規(guī)模效率明顯增加。在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的政策背景下，縣域范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化重組加大了對(duì)低質(zhì)、低效服務(wù)提供的剝離，在政策傾斜的同時(shí)也對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能提出了更加符合居民衛(wèi)生需求、更為嚴(yán)格的要求，不斷增長(zhǎng)的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模面臨的風(fēng)險(xiǎn)減小。區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式趨向于集約型轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也在向集約型管理方式轉(zhuǎn)變[9]，并且隨著醫(yī)共體內(nèi)信息化建設(shè)越來(lái)越成熟，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療手段的選擇性也大大豐富，節(jié)約了服務(wù)成本，在一定程度上也提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率。

2.技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率增長(zhǎng)的主要原因

針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展基礎(chǔ)弱的歷史問(wèn)題，政府及醫(yī)共體加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備的投入力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體水平得到相應(yīng)改善，但其依靠自身轉(zhuǎn)化投入為產(chǎn)出的能力并未顯著提高。技術(shù)進(jìn)步來(lái)源于技術(shù)革新，一方面是醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的升級(jí)優(yōu)化，另一方面則是專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)能力的提升。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的背景下，盡管在醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施方面逐步優(yōu)化，但自身發(fā)展中仍然缺乏能夠熟練應(yīng)用這些技術(shù)和設(shè)備的專業(yè)人員，未能夠充分發(fā)揮新技術(shù)新設(shè)備的功能與效用。目前大部分醫(yī)共體建設(shè)時(shí)間并不長(zhǎng)，上下級(jí)醫(yī)院在資源共享、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方面的舉措尚未形成長(zhǎng)效機(jī)制，其在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平方面發(fā)揮的作用尚不明顯，最終導(dǎo)致醫(yī)共體建設(shè)在提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率和純技術(shù)效率上效果尚不明顯[10]。

3.促進(jìn)醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的政策建議

結(jié)合影響因素部分的研究結(jié)果，本研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下四個(gè)方面著手，努力實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)目標(biāo)：

優(yōu)化政府財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)資金的監(jiān)督評(píng)價(jià)。結(jié)合醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展規(guī)劃，投入總量與投入結(jié)構(gòu)并重，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化建設(shè)；設(shè)置醫(yī)共體工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，如下派專家經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等，形成醫(yī)共體建設(shè)所需的可持續(xù)激勵(lì)機(jī)制[11]；借助信息化手段對(duì)經(jīng)費(fèi)投入進(jìn)行監(jiān)管與績(jī)效評(píng)價(jià)，提高財(cái)政投入效率。

推進(jìn)醫(yī)共體管理制度化，建立整合長(zhǎng)效互動(dòng)機(jī)制。鼓勵(lì)組建緊密型醫(yī)共體，通過(guò)醫(yī)共體內(nèi)服務(wù)流程重組和優(yōu)化，暢通縣域內(nèi)就診渠道，為患者提供便捷高效的上下轉(zhuǎn)診服務(wù)；通過(guò)整合措施的標(biāo)準(zhǔn)化制定，提高醫(yī)共體單位的資源管理水平和整體服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)效互動(dòng)，為整合服務(wù)持續(xù)運(yùn)作提供內(nèi)部制度保障和永動(dòng)力。

創(chuàng)新規(guī)范人才管理機(jī)制，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)共體在業(yè)務(wù)指導(dǎo)方面應(yīng)注重開(kāi)展病例分析、查房教學(xué)、專題講座等具有針對(duì)性和效用價(jià)值的幫扶內(nèi)容，而非下基層坐班、在有限時(shí)間內(nèi)診療少量病人；加強(qiáng)先進(jìn)組織管理理念的輸出；對(duì)專家或技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核時(shí)，應(yīng)更加注重服務(wù)質(zhì)量和幫扶效果，達(dá)到提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的實(shí)質(zhì)性目的。

貫徹落實(shí)配套醫(yī)保政策，重塑醫(yī)共體內(nèi)激勵(lì)機(jī)制。探索通過(guò)總額預(yù)付[12]、單病種限價(jià)管理、基層延伸藥品目錄醫(yī)保報(bào)銷等支付方式改革重塑醫(yī)共體內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉。同時(shí)醫(yī)保部門(mén)或衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管、運(yùn)行效果加以考核，將考核結(jié)果與醫(yī)共體績(jī)效分配相掛鉤，實(shí)現(xiàn)各成員單位績(jī)效薪酬體系動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)動(dòng)醫(yī)共體各級(jí)單位協(xié)同服務(wù)的能動(dòng)性。