趙兵清，王昆煌，曾濤

（中國人民解放軍陸軍第74集團(tuán)軍醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510318）

指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)部分連同止點(diǎn)小骨塊撕脫，即指伸肌腱Ⅰ區(qū)撕脫性骨折，導(dǎo)致末節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱為骨性錘狀指[1]。其治療目的在于修復(fù)其原有的解剖關(guān)系，恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)力的平衡，使撕脫的止點(diǎn)愈合[2]。2014年3月以來，我們采用鉤狀克氏針加壓骨折塊法治療骨性錘狀指，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月-2019年3月，對收治的32例骨性錘狀指采用鉤狀克氏針加壓骨折塊法治療。均為外傷后出現(xiàn)錘狀指畸形，遠(yuǎn)間關(guān)節(jié)屈曲，主動背伸不能，局部腫脹并壓痛，X線側(cè)位片可見末節(jié)指骨背側(cè)撕脫性骨折，撕脫骨塊向背側(cè)移位。其中男28例，女4例；年齡 18～46歲，平均（30±0.56）歲；左手 11例，右手21例；示指12例，中指9例，環(huán)指6例，小指5例。致傷原因：運(yùn)動扭挫傷27例，跌倒摔傷3例，打擊傷2例。受傷至手術(shù)時間為3 h～6 d。

1.2 手術(shù)方法

行指根神經(jīng)阻滯麻醉。取背側(cè)S形切口，顯露肌腱止點(diǎn)及骨折塊，將連接肌腱附著點(diǎn)的骨折塊掀起，清理骨折端瘀血及嵌入的軟組織；將遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)最大程度屈曲，復(fù)位骨折塊；在緊貼骨折線遠(yuǎn)端的指骨基底部背側(cè)呈30°角向指腹遠(yuǎn)端打入一根直徑1 mm克氏針；將克氏針近端向掌側(cè)折彎成90°，制成鉤狀，鉤長3～5 mm（根據(jù)骨折塊大小調(diào)整）；從指腹端牽拉克氏針遠(yuǎn)端，使克氏針鉤壓緊骨折塊；將克氏針遠(yuǎn)端貼指腹皮膚向背側(cè)稍折彎并剪掉多余外露部分，全層間斷縫合傷口（圖1-3）。

圖3 愈合后X線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無需其他外固定裝置輔助，所有患者術(shù)后1周（傷口腫脹及疼痛基本消失后）行患指各關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后8～10周復(fù)查手指X線片，骨折愈合后拔出克氏針，并逐步加強(qiáng)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后以門診復(fù)診為主，結(jié)合電話視頻及活動度拍照進(jìn)行術(shù)后隨訪，每月一次。

1.4 療效評定

以X線片判斷骨折愈合情況。療效評定采用TAM系統(tǒng)評定方法[3]。優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（拇指為指間關(guān)節(jié)）活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的 75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

本組患者均獲得3～12個月隨訪，平均5個月。術(shù)后復(fù)查X線片顯示指骨均愈合，關(guān)節(jié)間隙正常。無一例發(fā)生克氏針斷裂、骨折移位不愈合，無一例出現(xiàn)甲板畸形，2例針孔感染經(jīng)碘伏泡洗換藥處理后感染控制。取出克氏針后所有患者末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)較好，采用TAM系統(tǒng)評定方法評估療效：優(yōu)23例，良9例，優(yōu)良率100%。

3 討論

骨性錘狀指如不及時處理，會遺留錘狀指畸形，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，甚至功能喪失，既造成功能障礙，又影響美觀，甚至后期因遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)半脫位、粘連、關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療的主要目的是恢復(fù)指伸肌腱止點(diǎn)與末節(jié)指骨的連續(xù)性，糾正末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，恢復(fù)主動伸指功能，目前以手術(shù)治療為主[4]。Neuhaus等[5]認(rèn)為骨性錘狀指治療的最好方法是行解剖復(fù)位固定。在過去，骨性錘狀指手術(shù)方法報道很多，主要包括錨釘內(nèi)固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)、鋼絲抽出法、石黑法、克氏針固定等[6-10]。切開復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥主要有傷口感染、骨折再移位、骨折塊碎裂及吸收、伸肌腱斷裂、皮膚瘢痕、內(nèi)固定物折斷、甲板畸形、皮膚壞死、DIP關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。

3.1 與其他術(shù)式的比較及優(yōu)勢

與上述手術(shù)方式比較，鉤狀克氏針加壓骨折塊法治療骨性錘狀指存在以下優(yōu)點(diǎn)：⑴鉤狀克氏針加壓骨塊固定，不需要通過縫合肌腱加壓，所以無皮下線結(jié)異物反應(yīng)及撕脫肌腱等并發(fā)癥。陸向榮[11]認(rèn)為錨釘重建止點(diǎn)后其縫線線結(jié)即位于皮下，縫線打結(jié)過多、線結(jié)恰好位于皮下，均容易導(dǎo)致線結(jié)異物反應(yīng)，是異物囊腫的主要原因。梅林軍等[12]認(rèn)為錨釘法手術(shù)中，因伸肌腱菲薄，應(yīng)用錨線縫合時，損傷腱骨結(jié)合處的強(qiáng)度，易撕脫肌腱；⑵鉤狀克氏針加壓骨塊固定是通過克氏針鉤加壓于肌腱止點(diǎn)的骨塊中心點(diǎn)上，撕脫骨塊大小不影響其加壓效果。而鉤鋼板固定是通過將兩鉤勾住撕脫骨塊背側(cè)緣伸肌腱止點(diǎn)處，骨塊過大時加壓鉤無法鉤住并加壓骨塊，易導(dǎo)致失敗，骨塊過小時容易撕脫[13]。鉤鋼板內(nèi)固定治療骨性錘狀指的手術(shù)適應(yīng)證主要是撕脫骨塊占末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面1/3～2/3的新鮮或陳舊性損傷[14]。另外，與鋼板相比較，鉤狀克氏針加壓骨塊固定材料費(fèi)用低，手術(shù)操作相對簡單；⑶傳統(tǒng)的抽出鋼絲法固定存在局部紐扣或襯墊壓迫可致指腹組織壞死、潰瘍形成，紐扣滑脫致固定松動，甚至固定太緊影響到指端血供等弊端。而鉤狀克氏針是通過克氏針與末節(jié)指骨骨髓道間的摩擦力牽拉固定，無需通過加壓指腹軟組織即可達(dá)到持續(xù)固定骨塊的目的，因此無上述并發(fā)癥發(fā)生；⑷鉤狀克氏針加壓骨塊固定為直接逆向?qū)辜‰煜蚪说臓坷Γ潭ê图訅汗钦蹓K于張力側(cè)，在生物力學(xué)上符合張力帶原則，可提供足夠的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定的固定，所以固定骨折塊穩(wěn)定。而石黑法的本質(zhì)在于兩枚克氏針的夾持固定，運(yùn)用克氏針夾持骨塊的方式實(shí)際操作并沒有想象中的簡單，夾持角往往無法可靠維持骨塊關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，從而造成骨塊的解剖位丟失，為關(guān)節(jié)的退行性變埋下隱患[15]；⑸鉤狀克氏針加壓骨塊固定無需穿過骨折塊來固定骨折，不會導(dǎo)致骨折塊碎裂，適應(yīng)證廣泛，所有骨性錘狀指均可采用。而單純克氏針固定適用于撕脫骨塊大于關(guān)節(jié)面1/3的骨性錘狀指且有導(dǎo)致骨折塊碎裂的風(fēng)險；⑹鉤狀克氏針加壓骨塊固定不經(jīng)指間關(guān)節(jié)固定，術(shù)后可早期開展屈伸功能訓(xùn)練，有利于手指功能恢復(fù)；同時可根據(jù)骨折愈合情況，適當(dāng)延長固定時間亦不影響指間關(guān)節(jié)活動。

3.2 手術(shù)注意事項

⑴徹底清除骨折端的積血及嵌入的軟組織，先解剖復(fù)位骨折塊并維持，然后再拉緊骨鉤，骨鉤的長度以拉緊后指間關(guān)節(jié)伸直時鉤端位于關(guān)節(jié)間隙且不阻擋為合適，過長會阻擋后期的關(guān)節(jié)伸直活動，過短會導(dǎo)致骨塊滑脫而出現(xiàn)加壓不牢固；⑵避免反復(fù)穿克氏針，防止針道過松影響術(shù)后持續(xù)加壓固定骨折塊。本組出現(xiàn)2例針孔感染，系患者術(shù)后在生活中污染了外露的針孔，未及時清洗消毒處理所致，所以鉤狀克氏針加壓骨塊固定存在外露克氏針孔感染的風(fēng)險，需持續(xù)保持外露克氏針孔干潔。另外，該治療方法還需行二次切開取內(nèi)固定物手術(shù)。