王禮寧，張翀，王寧，王宇

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

手外科是我院特色科室，由于手足部位的菌群分布和定植不同于其他外科，因此了解和監(jiān)測(cè)手外科患者傷口和膿腫感染的病原菌分布和耐藥性，可以了解耐藥菌變遷，為手外科抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 細(xì)菌來(lái)源

我院六個(gè)手外科患者2020年傷口及膿液標(biāo)本來(lái)源分離的菌株，剔除重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定

采用自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)，細(xì)菌鑒定到具體種。

1.3 藥敏試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法、MIC法，按照2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)菌株

大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218；金黃色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213；銅綠假單胞菌ATCC 27853；霍氏腸桿菌ATCC 700323；鉛黃腸球菌ATCC 700327；流感嗜血桿菌ATCC 49247；肺炎鏈球菌ATCC 49619；糞腸球菌ATCC 29212。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié)果

2.1 分離菌菌種分布

2020年我院六個(gè)手外科共分離傷口及膿液來(lái)源細(xì)菌811株，分離前5位的細(xì)菌依次為金黃色葡萄球菌 (143株，17.6%)、銅綠假單胞菌 (89株，11.0%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(81株，10.0%)、奇異變形桿菌(71株，8.8%)、陰溝腸桿菌(59株，7.3%)。具體菌種分布見(jiàn)表1。

表1 2020年我院手外科傷口及膿液分離細(xì)菌分布

2.2 主要分離菌的藥敏結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬

葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌檢出最多，為143株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄菌(MRSA)檢出率為12.6%(18/143)；凝固酶陰性葡萄球菌54株；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為77.8%(42/54)。未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥株（表2）。

表2 2020年我院手外科傷口及膿液葡萄球菌屬細(xì)菌藥敏結(jié)果

2.2.2 腸球菌屬

糞腸球菌分離株數(shù)為12株，屎腸球菌分離株數(shù)為3株。均為對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的敏感株。

2.2.3 腸桿菌目細(xì)菌屬

腸桿菌目細(xì)菌中，分離前兩位的是奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌，對(duì)四代頭孢較三代頭孢耐藥率低，對(duì)酶抑制劑抗生素耐藥性更低，對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率均＜3.0%。大腸埃希菌僅占第三位，對(duì)一代、二代、三代頭孢的耐藥率＞70%，對(duì)四代頭孢的耐藥率＞58%，對(duì)喹諾酮類的耐藥率＞85%，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率＞75%。對(duì)亞胺培南和厄他培南的敏感性最高，均為 100%（表 3）。

表3 2020年我院手外科傷口及膿液分離腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況

2.2.4 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)，銅綠假單胞菌除對(duì)替加環(huán)素耐藥率＞80%、對(duì)慶大霉素的耐藥率42.5%外，對(duì)其他各種抗生素的耐藥率均＜30%；而鮑曼不動(dòng)桿菌的總體耐藥率要高于銅綠假單胞菌，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素的耐藥率＜25%，對(duì)其他各類抗生素的耐藥率均在40～70%；分離的17株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素的耐藥率均較低(＜20%）。

3 討論

通過(guò)對(duì)我院手外科患者傷口及膿液標(biāo)本細(xì)菌進(jìn)行分析，前5位分別為金黃色葡萄球（17.6%）、銅綠假單胞菌（11.0%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（10.0%）、奇異變形桿菌（8.8%）、陰溝腸桿菌（7.3%），與近年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果有所不同[1-4]。2020年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)中排名第一的大腸埃希菌在這里僅排在第六位，而奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌卻分別位于第四、第五位。這可能與標(biāo)本采集部位不同有關(guān)。同為傷口及膿液，我們的標(biāo)本來(lái)自于手足，而耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的標(biāo)本大部分來(lái)自于身體其他部位，這更加說(shuō)明了標(biāo)本的采集部位與定植部位的生理因素相關(guān)。

我院檢出率最高的金黃色葡萄球菌確實(shí)是引起外科手術(shù)部位感染及膿腫的重要病原菌，的確應(yīng)該引起手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員的重視，這還與金黃色葡萄球菌的較強(qiáng)的致病性有關(guān)。本次研究中，雖然金黃色葡萄球菌數(shù)量最多，但是MRSA的檢出率還可以，僅為12.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于近幾年全國(guó)監(jiān)測(cè)網(wǎng)中各數(shù)據(jù)，而且未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥或中介的金黃色葡萄球菌。但是較為奇怪和不太樂(lè)觀的地方是，雖然普遍認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚等部位的正常菌群，但是此次結(jié)果中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率卻很高，達(dá)到77.8%，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生和對(duì)患者的術(shù)前教育十分重要。本次結(jié)果的糞腸球菌和屎腸球菌數(shù)量不多，僅15株，可能與標(biāo)本來(lái)源于手足部位有關(guān)。

革蘭陰性菌中，本研究的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌數(shù)量明顯高于引起傷口及膿腫感染的最主要病原菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，結(jié)果確實(shí)是令人沒(méi)有想到的。腸桿菌目細(xì)菌中，分離前兩位的奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌對(duì)四代頭孢較三代頭孢耐藥率低，對(duì)酶抑制劑抗生素耐藥性更低，對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率均＜3.0%。大腸埃希菌僅占第三位，對(duì)一代、二代、三代頭孢的耐藥率＞70%，對(duì)四代頭孢的耐藥率＞58%，對(duì)喹諾酮類的耐藥率＞85%，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率＞75%，對(duì)亞胺培南和厄他培南的敏感性最高，均為100%。這種情況說(shuō)明頭孢類藥物的應(yīng)用，無(wú)論是口服還是注射，已經(jīng)使大部分的大腸埃希菌產(chǎn)生了耐藥，應(yīng)該引起我院手外科患者和醫(yī)生的重視，尋找耐藥率高的主要原因，從而有效控制。

本次研究的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)，與2020年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)相符[5]，在我院手外科患者傷口及膿液分離細(xì)菌中排名位于第二、第三位，僅低于金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果較好，僅對(duì)替加環(huán)素的（81.0%）和慶大霉素（42.5%）耐藥率較高，對(duì)其他各種抗生素的耐藥率均＜30%。而鮑曼不動(dòng)桿菌的總體耐藥率要高于銅綠假單胞菌，僅米諾環(huán)素和替加環(huán)素的耐藥率＜25%，對(duì)其他各類抗生素的耐藥率均在40～70%。分離的17株嗜麥芽窄食單胞菌，對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素的耐藥率均較低(＜20%)。

綜上所述，我院手外科患者傷口及膿腫感染病原菌以金黃色葡萄球、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌為主，且存在一定耐藥性，因此作為醫(yī)院的特色專科，手外科應(yīng)需密切關(guān)注患者傷口及膿液標(biāo)本的細(xì)菌譜和耐藥趨勢(shì)變化，積極送檢相關(guān)部位的合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，最終達(dá)到遏制或延緩細(xì)菌耐藥的目的。