唐瑋婷 范文捷 顧 慧 游 詠

1）海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 海口 570100 2）南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001

直立不耐受（orthostatic intolerance，OI）綜合征是指因直立姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)包括頭暈、眩暈、視力模糊、頭痛和暈厥等，而平臥后緩解的一組綜合征［1］。OI綜合征是成年人中的常見(jiàn)疾病，直立性頭暈1年及終身的患病率分別為10.9%和12.5%［2］。直立性體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）的患病率14%～30.3%［3］，OI可增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)［4］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是4年全因病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［5］，然而目前診斷手段有限。

目前臨床診斷OI 綜合征常用手段為直立傾斜床試驗(yàn)或主動(dòng)臥立位試驗(yàn)，根據(jù)患者被動(dòng)或主動(dòng)體位改變時(shí)血壓、心率動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行臨床分型與病因診斷，但仍有很大部分OI 綜合征患者分型和診斷不明。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流速度的變化，TCD 連續(xù)記錄臥、立位改變時(shí)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，觀察到快速直立時(shí)腦血流速度從最初的下降而快速回調(diào)，命名為“W”波，推測(cè)“W”波的出現(xiàn)與壓力反射功能相關(guān)，“W”波消失提示存在嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，也觀察到多系統(tǒng)萎縮患者的“W”波消失，并與其不良預(yù)后相關(guān)［6-8］。

直立傾斜試驗(yàn)用是評(píng)估OI的標(biāo)準(zhǔn)方法，NOVAK首次將腦血流速度加入傳統(tǒng)的直立傾斜床，據(jù)此對(duì)OI 進(jìn)行診斷分類，具體分類包括直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）、暈厥、心因性暈厥、原發(fā)性腦自動(dòng)調(diào)節(jié)衰竭(primary cerebral autoregulatory failure，pCAF)、直 立性心動(dòng)過(guò) 速綜合征（postural tachycardia syndrome，POTS）、陣 發(fā) 性 心 動(dòng) 過(guò) 速（paroxysmal sinus tachycardia，PST）、不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速（inappropriate sinus tachycardia，IST）直立性腦低灌注綜合征（orthostatic cerebral hypoperfusion syndrome，OCHOs)、直立性高血壓綜合征（orthostatic hypertension syndrome，OHTN)等［9］。由于費(fèi)用及場(chǎng)地問(wèn)題，目前直立傾斜床試驗(yàn)在我國(guó)開(kāi)展得并不普遍。而相對(duì)于直立傾斜試驗(yàn)，臥立位TCD 試驗(yàn)操作更方便，花費(fèi)更低且臨床更易獲得。本研究擬將臥立位血壓、心率變化與臥立位TCD 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相結(jié)合，探討臥立位TCD 對(duì)直立不耐受患者臨床類型的影響及可能的臨床意義，以促進(jìn)對(duì)OI 綜合征患者更精準(zhǔn)的臨床管理。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧2018-09—2019-02 在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)功能測(cè)評(píng)室完善臥立位TCD患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有直立不耐受癥狀，直立不耐受指當(dāng)體位從臥位變?yōu)榱⑽换蜷L(zhǎng)時(shí)間處于站立時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、手抖、胸悶氣短、胸痛、頭痛、疲勞、注意力不集中、黑蒙、不明原因跌倒等癥狀；（2）既往有暈厥史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嚴(yán)重心、肺疾病者；（2）顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄≥50%者；（3）無(wú)顳窗或顳窗不良的患者；（4）在操作中出現(xiàn)嚴(yán)重的直立不耐受，無(wú)法配合臥立位試驗(yàn)者。共納入102 例患者，女25 例（24.5%），男77 例（75.5%），年齡64（55～70）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 臥立位TCD試驗(yàn)：所有患者行臥立位腦血流監(jiān)測(cè)，采用2 MHz探頭通過(guò)顳窗對(duì)任意一側(cè)大腦中動(dòng)脈50～60 mm的深度進(jìn)行腦血流量監(jiān)測(cè)，并使用頭套固定。整個(gè)操作過(guò)程：囑患者平臥3 min，然后在8 s內(nèi)迅速站立并保持直立位5 min，之后再平臥3 min［6］。觀察直立時(shí)“W波”是否回調(diào)不全、基線及1 min、5 min平均腦血流速度并計(jì)算直立性腦血流速度評(píng)分。

直立性腦血流速度評(píng)分的計(jì)算：將基線血流定義為100%，立位第1 分鐘血流80%～＜90%計(jì)1 分，血流70%～＜80%計(jì)2分，血流＜70%計(jì)3分；立位第5 分鐘血流79%～＜89%計(jì)1 分，血流69%～＜79%計(jì)2分，血流＜69%計(jì)3分，總分等于兩段評(píng)分之和［9］。同時(shí)測(cè)量臥位基線血壓、心率，直立后1 min、3 min、5 min 的血壓和心率。試驗(yàn)過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、黑蒙癥狀?；谂P立位血壓、腦血流、心率檢測(cè)結(jié)果將患者分組。

1.2.2 直立不耐受評(píng)分：利用直立不耐受問(wèn)卷（OIQ）評(píng)估受試者直立不耐受癥狀，該問(wèn)卷已被證明是有效和可靠的［10］。該問(wèn)卷被用來(lái)評(píng)估近一月來(lái)的直立不耐受癥狀。調(diào)查問(wèn)卷包括10 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估每個(gè)直立不耐受癥狀的存在和頻率。每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，0分表示無(wú)癥狀，4 分表示每天多次出現(xiàn)。通過(guò)10 項(xiàng)得分相加得到總分評(píng)估直立不耐受癥狀［11］。OI患者的分類標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 直立不耐受綜合征的標(biāo)準(zhǔn)［9］Table 1 Criteria for orthostatic intolerance syndrome

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，部分?jǐn)?shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，計(jì)量資料用（中位數(shù)，四分位間距）表示，計(jì)量資料用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法或卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用傳統(tǒng)評(píng)估方法，即血壓與心率的臥立位變化模式將OI患者分類，可分為OH 36例，POTS 3例，PST 3 例，OHTN 3 例，血壓及心率反應(yīng)正常者57例。將TCD 臥立位腦血流結(jié)果納入傳統(tǒng)評(píng)估方法后，之前歸為正常反應(yīng)類的患者中16 例可歸為OCHOs，OH 患者再細(xì)分為OH-C 14 例，OH-U 22例。應(yīng)用臥立位TCD腦血流診斷OI患者后，不可分型的OI患者由57例降低至41例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.027，P＜0.025）。見(jiàn)表2。依據(jù)TCD 臥立位腦血流結(jié)果將OI 患者分類：OCHOs 16 例（15.7%），OH-C 14 例（13.7%），OH-U 22 例（21.6%），OHTN 3例（2.9%），POTS 3例（2.9%），PST 3例（2.9%）。正常反應(yīng)組41例（40.2%）。各綜合征TCD臥立位參數(shù)見(jiàn)表3。

表2 應(yīng)用臥立位TCD診斷前后OI患者診斷分類人數(shù)比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the number of OI patients diagnosed before and after the application of TCD in the lying position ［n（%）］

表3 直立不耐受綜合征主要的臨床特征 ［中位數(shù)（四分位間距）］Table 3 Main clinical features of orthostatic intolerance syndrome

POTS、PST、ONTN患者均無(wú)W波回調(diào)不全現(xiàn)象，在OH-U、OH-C、OCHOs 和正常反應(yīng)組三類OI 綜合征中均有患者出現(xiàn)臥立位TCD-W 波回調(diào)不全。其中W 波回調(diào)不全在OH-U 組占72.7%，OH-C 占35.7%，OCHOs占31.3%，正常反應(yīng)組占14.6%。臥立位TCD結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 臥立位TCD試驗(yàn)?zāi)X血流參數(shù)Table 4 TCD test cerebral blood flow parameters

3 討論

OI綜合征是指患者在直立時(shí)出現(xiàn)頭暈、眩暈、出汗、震顫、心悸、疲勞、運(yùn)動(dòng)不耐受、視力模糊、反復(fù)暈厥等，平臥后緩解的一組臨床綜合征。臨床上較為常見(jiàn)的OI 包括OH 和POTS 及暈厥［1］。NOVAK 首次將腦血流動(dòng)力學(xué)變化加入傳統(tǒng)的直立傾斜床試驗(yàn)，并據(jù)此對(duì)OI綜合征患者分類診斷［9］。目前直立傾斜床試驗(yàn)在我國(guó)的開(kāi)展并不普遍，TCD 結(jié)合臥立位試驗(yàn)?zāi)壳耙延糜谛难茏灾魃窠?jīng)功能的評(píng)估［12］。本研究顯示臥立位血壓、心率結(jié)合TCD 臥立位腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)后，原57例不能分類的OI綜合征患者中16例診斷為直立性腦低灌注，原診斷為直立性低血壓的36 例患者中22 例出現(xiàn)直立性腦低灌注，其中16/22 例W 波回調(diào)不全，這部分患者的直立不耐受自評(píng)量表得分更高，提示臥立位TCD有助于OI綜合征的臨床分類。本研究結(jié)合臥立位TCD腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，將OI 患者分為7 種類型，分別是OCHOs、OH-C、OH-U、OHTN、POTS、PST、正常反應(yīng)組，其中正常反應(yīng)組41 例（40.2%），OH-U 22 例（21.6%），OCHOs 16例（15.7%），OH-C 14 例（13.7%），OHTN 3 例（2.9%），POTS 3例（2.9%），PST 3例（2.9%）。本研究POTS占比較小，OI綜合征患者中未發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速（inappropriate sinus tachycardia，IST）表現(xiàn)者，與研究人群數(shù)量較少及檢測(cè)方法不同有關(guān)。

OCHOs 是近年新提出的直立不耐受綜合征，是導(dǎo)致直立性頭暈的常見(jiàn)原因［9］，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是直立性腦血流速度降低而沒(méi)有直立性低血壓及心律失常。傳統(tǒng)通過(guò)測(cè)量血壓及心率來(lái)區(qū)分OI 患者，很可能漏診這類患者。該病以女性多見(jiàn)（59%），通常合并高血壓（21%）和偏頭痛（35%）。與對(duì)照組相比，立位CBFv 下降20%，可能與腦血管異常收縮和外周靜脈順應(yīng)性增加有關(guān)［13］。

OI 伴OH 提示存在更為廣泛的自主神經(jīng)功能障礙，大部分OH 患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)完整，或自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍擴(kuò)大以維持立位時(shí)腦灌注［13］。當(dāng)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)受損或血壓下降幅度過(guò)大時(shí)出現(xiàn)腦低灌注［9］。本研究中OH-U 組患者直立不耐受癥狀較OH-C 組患者嚴(yán)重，也與NAVOK等［14］研究結(jié)果一致，提示OH合并直立性腦低灌注患者可能需要更密切的臨床關(guān)注，值得開(kāi)展更大規(guī)模的臨床研究。

既往研究提示POTS可出現(xiàn)腦低灌注，在PST 中正?；蚨虝荷撸?］，推測(cè)這種腦低灌注與直立性低碳酸血癥導(dǎo)致腦血管收縮，腦血流量減少有關(guān)［15］。本研究POTS、PST 和OHTN 組未觀察到直立性腦低灌注，考慮與研究樣本少有關(guān)。

OHTN 也是直立不耐受的原因之一，目前對(duì)OHTN的定義僅包括直立時(shí)血壓的升高，而心率和直立時(shí)CBFV反應(yīng)則未考慮在內(nèi)。這可能導(dǎo)致與POTS的診斷重疊，因在高腎上腺素型的POTS中可觀察到血壓升高。此外，血壓的升高也可在OCHOs 上觀察到，在立位期間血壓的過(guò)度上升與CBFV 的下降有關(guān)，如果按照現(xiàn)有的OHTN 診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致OHTN與OCHOs診斷重疊［9］。臥立位腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制較為復(fù)雜，主要涉及自主神經(jīng)功能和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)兩個(gè)方面。由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)重力介導(dǎo)的血液再分配導(dǎo)致血壓下降，腦血流也隨之下降，激活頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器，這種壓力反射作用導(dǎo)致心率增加及阻力血管收縮，從而使血壓迅速升高，腦血流也隨之回調(diào)達(dá)到或超過(guò)基線水平，這一過(guò)程發(fā)生在直立后30 s 內(nèi)，隨后血壓與腦自動(dòng)調(diào)節(jié)達(dá)到平衡狀態(tài)，腦血流等于或稍低于基線水平［6，16］。XU等［6］首次將臥立位腦血流變化形成的波形命名為W 波，W下降支及上升支分別表示直立時(shí)血壓的急劇下降與隨后壓力反射調(diào)節(jié)導(dǎo)致的血壓回調(diào)，“W”波的出現(xiàn)可能與壓力反射功能相關(guān)。W波回調(diào)不全提示自主神經(jīng)功能障礙或腦自動(dòng)調(diào)節(jié)受損。本研究OH-U組患者W 波回調(diào)不全達(dá)72.7%，而OH-C 占35.7%，OCHOs 占31.3%，反映了不同類型OI 綜合征患者自主神經(jīng)功能損害的差異。本研究中41（40.2%）例OI綜合征患者臥立位血壓、心率及腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)未發(fā)現(xiàn)異常，但有6例（6/41，14.6%）出現(xiàn)W波回調(diào)不全，提示可能存在自主神經(jīng)功能受損，提示臥立位TCD可以幫助識(shí)別需要密切臨床隨訪的OI綜合征患者。

不同的OI 綜合征患者臨床表現(xiàn)相似，而臥立位血流動(dòng)力學(xué)上的表現(xiàn)不一樣，反映了潛在的病理生理機(jī)制差異。臥立位TCD 腦血流監(jiān)測(cè)可用于OI 患者的診斷與鑒別診斷，有利于臨床醫(yī)生對(duì)于該病的診斷與管理，從而制定更有效的治療方案。