吳海強(qiáng) 李鐘安 余慶文 蘇瑞林 戚進(jìn)聰 徐 力 方水橋

湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524037

隨著人民生活水平的提高，各種腦動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率明顯提高。大量腦血管硬化病人發(fā)生急性血管閉塞導(dǎo)致的腦梗死引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，因其具有較高的致死、致殘率［1］，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。目前急性腦梗死的治療主要有溶栓和取栓［2］，臨床治療急性腦梗死的靜脈溶栓藥物主要是重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶，但其對(duì)大動(dòng)脈急性閉塞總再通率僅為30%左右。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，血管內(nèi)治療對(duì)發(fā)病6～8 h大動(dòng)脈閉塞引發(fā)的急性缺血性腦卒中患者效果良好，因此腦梗死的介入治療受到關(guān)注［3］。介入取栓血管再通率受多種因素影響，包括年齡、時(shí)間窗、側(cè)支循環(huán)、基礎(chǔ)疾病等。目前腦梗死介入治療包括支架和抽吸相結(jié)合的Solumbra技術(shù)、顱內(nèi)支撐導(dǎo)管聯(lián)合Solitaire FR取栓支架（solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM）技術(shù)、雙支架技術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架血管內(nèi)成形技術(shù)等，各種取栓技術(shù)各有特點(diǎn)。時(shí)間就是生命，如何能快速開通閉塞血管尤為重要。隨著中間導(dǎo)管在取栓中的應(yīng)用，抽栓也有較高的再通率，因此有人提出支架取栓聯(lián)合導(dǎo)管抽栓［4］，可明顯提高大腦中動(dòng)脈取栓的成功率。這種技術(shù)叫SWIM 技術(shù)，又稱顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire 支架取栓技術(shù)，是臨床使用較多的取栓技術(shù)，較其他技術(shù)有較高成功率，取栓時(shí)間短，血栓逃逸率低。在動(dòng)脈硬化病人取栓時(shí)，中間導(dǎo)管往往不能到達(dá)閉塞血管段。SWIM技術(shù)在支架固定血栓回撤支架前，可利用支架在遠(yuǎn)端血管的“鉚定”作用，使大口徑的抽吸導(dǎo)管能到達(dá)血管閉塞部位附近，既加大抽吸導(dǎo)管的抽吸力量，同時(shí)減少取栓的次數(shù)，降低取栓器材對(duì)血管的損傷和血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且抽吸導(dǎo)管離取栓支架較近，可減少取栓支架在血管中的移動(dòng)，減少血栓的逃逸，避免再次取栓操作。大腦中動(dòng)脈急性閉塞是前循環(huán)血管閉塞的常見類型，無法快速開通血管。SWIM技術(shù)在臨床急診取栓中使用較多，但在大腦中動(dòng)脈閉塞的取栓中報(bào)道較少，本文分析SWIM技術(shù)應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈取栓的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-05—2020-05 湛江中心人民醫(yī)院收治的符合條件的50 例患者為研究對(duì)象，男35 例，女15 例；年齡26～86（40.36±10.13）歲；合并高血壓30例，2型糖尿病20例，心房纖顫19例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）CT檢查無腦出血［7］；（3）發(fā)病時(shí)間＜8 h；（4）具有失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（5）NIHSS評(píng)分≥6分；（6）Alberta卒中操作早期CT評(píng)分ASPECTS≥6分；（7）頭顱影像學(xué)檢查存在與癥狀相關(guān)的大腦中動(dòng)脈閉塞［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異?；蛴谢顒?dòng)性出血者［9］；（2）CT提示大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）；（3）血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)＜50×109個(gè)/L；（4）呼吸、循環(huán)功能障礙或衰竭者；（5）對(duì)造影劑過敏者；（6）家屬拒絕簽署手術(shù)同意書。

1.3 方法患者入院后根據(jù)NIHSS 評(píng)分，明確診斷后立即開通綠色通道，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作［10］，立即送入介入室，根據(jù)病人情況選擇合適麻醉，給予全身肝素化［11］，采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置管，行顱內(nèi)腦血管造影［12］，明確大腦中動(dòng)脈閉塞的病變部位及狹窄程度，評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況。將Solitaire支架置于閉塞段，顱內(nèi)支撐導(dǎo)管送至支架近端，導(dǎo)管抽吸時(shí)回撤支架并完全取出體外［13］（圖1）。行造影檢查，觀察造影結(jié)果，決定是否再次取栓。取栓后經(jīng)微導(dǎo)管給予替羅非班8～10 mL，術(shù)后24 h內(nèi)微量泵持續(xù)泵入替羅非班，4～6 mL/h。如果植入支架，給予口服雙抗藥物（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），6 個(gè)月后長(zhǎng)期口服單抗（阿司匹林100 mg/d）。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，控制收縮壓110～140 mmHg［14］。

1.4 觀察指標(biāo)分析患者術(shù)中、術(shù)后影像資料。采用血流評(píng)定評(píng)分（TICI）判斷血管再通情況，TICI 3級(jí)為血流完全再通［15］，TICI 2 級(jí)為血流部分再通，TICI 0～1 級(jí)為未再通。術(shù)后90 d 參照改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)定療效［16］。對(duì)比患者治療前后NIHSS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者血管再通率92.0%，其中血管完全再通40例（圖1），部分再通6例，未通4例。50例患者治療前NIHSS評(píng)分（14.1±4.3）分，治療后為（14.1±4.3）分，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.54，P＜0.05）。50例患者術(shù)前mRS與術(shù)后90 d mRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.01，P＜0.05），其中術(shù)后mRS≤2者達(dá)60%。

圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈造影A、B：左側(cè)大腦中動(dòng)脈上干閉塞；C：中間導(dǎo)管到位，支架到達(dá)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段；D、E：左側(cè)大腦中動(dòng)脈通暢Figure 1 Internal carotid angiography. A，B：The upper trunk of the left middle cerebral artery is occluded； C：The middle catheter is in place，and the stent reaches the M2 section of the left middle cerebral artery； D，E：The left middle cerebral artery is unobstructed

3 討論

急性腦梗死有較高的致死、致殘率，而且復(fù)發(fā)率較高［17］，而靜脈溶栓治療有較嚴(yán)格的時(shí)間窗限制［18］。機(jī)械取栓治療延長(zhǎng)了治療時(shí)間，有較高的血管再通率。國(guó)內(nèi)外幾大臨床試驗(yàn)將機(jī)械取栓作為急性腦梗死的首選治療方法［19］。機(jī)械取栓術(shù)較靜脈溶栓有更多優(yōu)勢(shì)，但要取得良好的治療效果，除做好術(shù)前評(píng)估，篩選獲益的病人外，使用何種技術(shù)快速開通閉塞血管尤為重要［20］。SWIM 技術(shù)的高開通率引起了大家的關(guān)注。本研究顯示，使用Solitaire支架聯(lián)合Navien導(dǎo)管的研究組患者術(shù)后血管再通率為92.0%，預(yù)后良好（mRS≤2）占比60.00%，均優(yōu)于傳統(tǒng)支架取栓。

研究報(bào)道SWIM 技術(shù)有較高的取栓成功率和血流復(fù)通率［22］。本研究中50例腦梗死患者術(shù)前NIHSS評(píng)分與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前取栓的主流方式包括支架取栓、導(dǎo)管抽吸和支架聯(lián)合抽吸取栓。導(dǎo)管抽吸取栓是近年流行起來的取栓方法，將中間導(dǎo)管直接接觸血栓［23-24］進(jìn)行負(fù)壓抽吸，達(dá)到取栓目的，具有時(shí)間短、效率高的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)是有較高的栓子逃逸率［25］，其對(duì)血管的機(jī)械損傷較小，取栓成功率與傳統(tǒng)取栓治療方法無顯著差異，目前大家對(duì)這種治療方法意見不一。而SWIM 技術(shù)將單純支架取栓和抽吸取栓方法聯(lián)合使用取得較高的開通率［26］，其結(jié)合兩種取栓方法的優(yōu)點(diǎn)，摒棄了兩種取栓方法的缺點(diǎn)，使支架取栓能通過中間導(dǎo)管快速完成再次取栓準(zhǔn)備。在Solitaire支架的卯定作用下，中間導(dǎo)管可順利到達(dá)大腦中動(dòng)脈，而且導(dǎo)管的支架小于血管腔直徑［27］，對(duì)血管內(nèi)膜損傷較小。腦梗死患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。?8］，血管條件差，導(dǎo)管到位困難，而中間導(dǎo)管頭端柔順，對(duì)血管損傷小，順應(yīng)性好，腔大，操作空間大，抽吸力強(qiáng)，操作時(shí)可獲得理想的近端血流控制，從而降低破碎栓子隨血流沖擊形成新的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，也可避免A1段在取栓過程中發(fā)生栓塞事件。

如何快速開通血管是目前治療腦梗死的難點(diǎn)，因在“時(shí)間就是大腦”的觀念下，快速開通血管，恢復(fù)有效血流是腦梗死介入治療的重點(diǎn)。因此，簡(jiǎn)單高效的取栓技術(shù)受到大家的青睞［29］。SWIM 技術(shù)達(dá)到了這個(gè)要求，中間導(dǎo)管的快速到位聯(lián)合支架的強(qiáng)大抓栓，使其具有較高的取栓成功率［30］。5F Navien導(dǎo)管的快速到位往往是取栓成敗的關(guān)鍵，但腦梗死病人血管往往迂曲，中間導(dǎo)管在頸內(nèi)動(dòng)脈眼段受阻，無法順利到達(dá)大腦中M1 段。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，先將支架到達(dá)M1段釋放，在支架的錨定作用下，導(dǎo)管較容易通過眼段到達(dá)M1段進(jìn)行SWIM取栓治療。

SWIM 技術(shù)取栓治療對(duì)于急性重度腦梗死可有效縮短腦部血管再通時(shí)間，最大程度救治缺血半暗帶腦組織，并能減少對(duì)腦組織的損傷。對(duì)急性腦梗死患者采用SWIM技術(shù)取栓術(shù)治療的臨床療效良好，安全性高。