張婉婷，高 芬

0引言

隨著年齡的增加，晶狀體調(diào)節(jié)功能下降，視近不清晰或不持久這種情況的發(fā)生勢(shì)必會(huì)給40歲以上的人們帶來(lái)困擾以及生活質(zhì)量的下降[1]。據(jù)估計(jì)，到2020年將會(huì)有21億人受到這種困擾[2-3]。目前，對(duì)老視的治療有配戴眼鏡、多焦點(diǎn)人工晶狀體植入、角膜植入物、鞏膜植入物等多種方式，但每種方式都各有利弊，其中準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)聯(lián)合monovision設(shè)計(jì)治療也成為一種治療老視的方式，并已被證明其有效性和安全性[4]。目前，隨著角膜屈光手術(shù)的發(fā)展，飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)因其創(chuàng)傷小，安全性和有效性以及保留更好的角膜生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)被廣大近視患者所接受[5-6]，monovision聯(lián)合SMILE用于治療近視合并老視的報(bào)道較少，本研究就針對(duì)monovision聯(lián)合SMILE和monovision聯(lián)合飛秒激光輔助原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)矯治近視合并老視的患者術(shù)后視遠(yuǎn)視近的視力進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究2015-05/2020-10在我院行近視角膜屈光手術(shù)的患者中，符合角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證，矯正視力≥0.8，愿意接受monovision設(shè)計(jì)的近視合并老視的患者。monovision聯(lián)合SMILE手術(shù)的近視伴老視患者10例20眼，年齡45±2.83歲，屈光度-5.42±1.74D,monovision聯(lián)合FS-LASIK手術(shù)的近視伴老視患者9例18眼，年齡45±1.97歲，屈光度-5.60±1.84D。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究過(guò)程遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的常規(guī)檢查，包括常瞳驗(yàn)光、角膜地形圖、眼前節(jié)分析PENTACAM、角膜生物力學(xué)corvis-st、裂隙燈、眼底，主視眼用孔洞法測(cè)量3次，確定主視眼，測(cè)量單眼及雙眼的調(diào)節(jié)幅度，正相對(duì)調(diào)節(jié)和負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)，老視附加度數(shù)，以及患者的遠(yuǎn)近視力，最后試患者的耐受度，在客觀眼上下加+1.50D，測(cè)量患者遠(yuǎn)近視力，調(diào)整下加度數(shù)，直至患者有滿意的雙眼遠(yuǎn)視力和雙眼近視力的最大下加度數(shù)，就是monovision設(shè)計(jì)的客觀眼要保留的屈光度。

1.2.2手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.2.1 monovision聯(lián)合SMILE組術(shù)前局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，采用VisuMax飛秒激光治療儀，負(fù)壓吸引固定眼球，邊吸引邊引導(dǎo)患者注視，確定中心，中心定位良好，根據(jù)預(yù)先輸入?yún)?shù)進(jìn)行激光切削，先做透鏡后表面，再做角膜帽，最后在12∶00位做2mm的邊切口，分離透鏡，平衡液沖洗囊袋，吸血海綿平復(fù)邊切口。

1.2.2.2 monovision聯(lián)合FS-LASIK組術(shù)前局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，用VisuMax飛秒激光治療儀制作角膜瓣，吸引環(huán)固定眼球，根據(jù)預(yù)先設(shè)置的參數(shù)制作角膜瓣，分離角膜瓣，用準(zhǔn)分子激光MEL 80治療儀進(jìn)行激光切削，沖洗，角膜瓣復(fù)位，配戴角膜繃帶鏡。

1.2.2.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均給予左氧氟沙星滴眼液4次/日，氟米龍滴眼液6次/日，每3d減少一次，溴芬酸鈉滴眼液2次/日，玻璃酸鈉滴眼液4次/日。

觀察術(shù)前monovision設(shè)計(jì)的矯正視力以及40cm處的近視力，術(shù)后3～18mo單眼和雙眼裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)以及40cm處裸眼近視力(uncorrected neat visual acuity，UNVA)。遠(yuǎn)近視力以LogMAR視力記錄。

2結(jié)果

2.1 monovision聯(lián)合SMILE組視力SMILE組術(shù)前主視眼遠(yuǎn)視力為0.05±0.04，客觀眼遠(yuǎn)視力0.35±0.11，雙眼遠(yuǎn)視力0.05±0.05，雙眼近視力0.18±0.09；術(shù)后主視眼遠(yuǎn)視力為-0.01±0.06，客觀眼遠(yuǎn)視力0.16±0.18，雙眼遠(yuǎn)視力-0.04±0.07，雙眼近視力0.10±0.11。術(shù)后主視眼的遠(yuǎn)視力、客觀眼的遠(yuǎn)視力、雙眼的遠(yuǎn)視力、雙眼的近視力與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004、0.001、0.001、0.041)，見(jiàn)表1。

表1 SMILE組患者術(shù)前術(shù)后視力的比較

2.2 monovision聯(lián)合FS-LASIK組視力FS-LASIK組術(shù)前客觀眼遠(yuǎn)視力0.44±0.11，術(shù)后客觀眼遠(yuǎn)視力0.20±0.15，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，其余各項(xiàng)視力術(shù)前術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 FS-LASIK組患者術(shù)前術(shù)后視力的比較

2.3 SMILE和FS-LASIK兩組各參數(shù)之間的比較先進(jìn)行方差方程的Levene檢驗(yàn)，只有術(shù)后雙眼遠(yuǎn)視力方差不齊(F=6.816，P=0.018)，其余各參數(shù)方差齊性檢驗(yàn)均P>0.05。術(shù)前SMILE組和FS-LASIK組各參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組雙眼遠(yuǎn)視力、近視力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.383,P=0.034；t=-2.424,P=0.027)，見(jiàn)表3。

表3 SMILE組與FS-LASIK組術(shù)前術(shù)后各參數(shù)之間的比較

3討論

隨著電子設(shè)備的普及，網(wǎng)絡(luò)辦公已成為大部分人們的工作模式，40歲以后，隨著調(diào)節(jié)能力的下降，視近開(kāi)始出現(xiàn)視疲勞、不持久、看不清等癥狀。為了幫助這部分人解除苦惱，一種可能的治療選擇是monovision激光治療，該技術(shù)可以校正優(yōu)勢(shì)眼的看遠(yuǎn)距離和非優(yōu)勢(shì)眼的視近。以前曾報(bào)道m(xù)onovision聯(lián)合LASIK治療近視患者中的老視[7-8]，但其滿意度各有不同[9-10]。隨著SMILE以微創(chuàng)、無(wú)瓣等優(yōu)勢(shì)被廣大患者接受，有少量報(bào)道m(xù)onovision聯(lián)合SMILE矯治近視患者中的老視，但是SMILE和FS-LASIK之間到底有沒(méi)有差異未見(jiàn)有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，monovision聯(lián)合SMILE治療組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前預(yù)計(jì)視力，所有遠(yuǎn)視力(主視眼、客觀眼、雙眼)和雙眼近視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SMILE手術(shù)治療近視的有效性和安全性已有很多報(bào)道[6,10]。monovision聯(lián)合SMILE矯正近視中的老視是安全有效的。國(guó)外的學(xué)者報(bào)道結(jié)果[11]，對(duì)72例144眼近視伴老視患者進(jìn)行monovision聯(lián)合SMILE的屈光手術(shù)治療，術(shù)后6mo時(shí)雙眼遠(yuǎn)視力達(dá)到或超過(guò)預(yù)測(cè)視力的達(dá)98%，雙眼近視力達(dá)到或超過(guò)預(yù)測(cè)視力達(dá)到94%，使用SMILE的micro-monovision屈光手術(shù)可增強(qiáng)老視患者的視近功能，在83%患者中觀察到UDVA為0.0LogMAR(20/20)或更高。國(guó)內(nèi)學(xué)者周行濤等研究結(jié)果，所有患者術(shù)后的近視力均大于預(yù)期的達(dá)100%，近視力大于等于20/25的占83.3%[12]。本研究結(jié)果較周行濤團(tuán)隊(duì)視力稍差，可能是因?yàn)榛颊吣挲g與入組人數(shù)有差異造成的。

Monovision聯(lián)合FS-LASIK組研究結(jié)果顯示：只有客觀眼遠(yuǎn)視力術(shù)后優(yōu)于術(shù)前預(yù)測(cè)，其余各觀察參數(shù)比較無(wú)明顯差異。FS-LASIK聯(lián)合monovision的治療未見(jiàn)有報(bào)道，但以前對(duì)LASIK聯(lián)合monovision曾有報(bào)道[10]，術(shù)后眩光和對(duì)比敏感度顯著降低，屈光度大約在-1.74±0.59D；與此同時(shí)Garcia-Gonzalez等[13]研究LASIK單眼視矯正術(shù)后雙眼對(duì)比敏感度稍有下降。

兩組比較，所有雙眼近視力及雙眼遠(yuǎn)視力SMILE組更優(yōu)。原因：非球面切削，球差引入小，景深增加。雖然老視會(huì)增加，但容忍度較FS-LASIK高。術(shù)前SMILE組和FS-LASIK組之間各種視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組雙眼遠(yuǎn)視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.383,P=0.034),術(shù)后雙眼近視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.424,P=0.027)。所以，兩組患者術(shù)后均能獲得很好的視覺(jué)質(zhì)量。SMILE組術(shù)后雙眼的遠(yuǎn)視力和近視力均比FS-LASIK組好，可能原因有：(1)干眼方面。因?yàn)榻悄ど窠?jīng)損傷的差別，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后干眼更加明顯[14]，與之相比，SMILE手術(shù)后角膜敏感性幾乎沒(méi)有變化。許多研究報(bào)告了SMILE相對(duì)于FS-LASIK在淚膜破裂時(shí)間、眼表疾病指數(shù)評(píng)分、角膜敏感性和角膜基底膜下神經(jīng)密度方面的優(yōu)勢(shì)[15-17]。而老視常發(fā)生在43～45歲以后，干眼也隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率隨之增加。淚膜的不穩(wěn)定勢(shì)必造成視力和視覺(jué)質(zhì)量上的差異。(2)屈光度矯正的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性方面。雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為[18-19]SMILE組和FS-LASIK組的術(shù)后平均屈光度結(jié)果無(wú)顯著差異。但還有學(xué)者研究表明：術(shù)后3a的等效球鏡在±0.50D以?xún)?nèi)的比例，SMILE和FS-LASIK分別為80%、65%[20]。而另一個(gè)3a的觀察顯示[21]：SMILE組的術(shù)后屈光結(jié)果比FS-LASIK組更穩(wěn)定，SMILE組的平均等效球鏡從+0.13±0.79D變?yōu)?0.01±0.76D，F(xiàn)S-LASIK組從+0.46±0.95D變?yōu)?0.43±0.82D。SMILE治療組的平均等效球鏡為0.14D(SMILE治療前后平均等效球鏡的配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=0.546，P=0.59)，在FS-LASIK處理的眼睛中為0.89D(FS-LASIK治療前后平均等效球鏡的配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=5.765，P=0.00)。兩者矯正近視的精確性和穩(wěn)定性的差異也引起SMILE組效果更好。(3)高階像差方面。諸多學(xué)者均有報(bào)道SMILE術(shù)后球差和總高階像差變化小[22-25]，相比FS-LASIK，前表面球差和整個(gè)角膜的球差SMILE組變化較小，而角膜后表面的球差SMILE和FS-LASIK未見(jiàn)明顯差異，視覺(jué)質(zhì)量更好。所以術(shù)后雙眼遠(yuǎn)視力SMILE組更好。

對(duì)近視及正視患者的老視治療仍然需要大家不斷地努力和探索，單眼視的角膜激光矯正雖然在矯正范圍、雙眼視功能等方面有局限，但是它方法簡(jiǎn)單，易操作，方便開(kāi)展。本研究的不足之處是入選病例數(shù)量較少，缺少對(duì)比敏感度和立體視方面的觀察，還有待長(zhǎng)時(shí)間的研究。