李 丹 ，王 晶 ，李坤玲，司勁濤 ，李 軍

0引言

外斜視是因雙眼融合功能不良導(dǎo)致視軸不能控制正位所引起的視軸偏斜，其致病因素與遺傳性疾病、產(chǎn)前不良環(huán)境、斜視家族史、屈光參差等相關(guān)，美國眼科學(xué)會發(fā)布的2017年版眼科臨床指南明確將近視加入到外斜視的危險因素中[1]。間歇性外斜視(intermittent exotropia,IXT)是最常見的外斜視，多發(fā)生于兒童。兒童IXT一直是國內(nèi)外眼科學(xué)者研究的熱點，其發(fā)病主要是由于集合和外展功能的不平衡而表現(xiàn)出的一種癥狀[2]，由于調(diào)節(jié)和集合是一個聯(lián)動的過程,IXT患者為了保持雙眼單視需要增加調(diào)節(jié)性集合[3]，從而使調(diào)節(jié)發(fā)生相應(yīng)的變化。近年來很多學(xué)者著眼研究IXT患者的調(diào)節(jié)與集合功能的異常，但目前相關(guān)研究尚不充分[4]，本研究通過觀察IXT兒童的雙眼調(diào)節(jié)與集合功能參數(shù)，并比較不同類型之間的差異。

1對象和方法

1.1對象臨床回顧性研究。收集2018-12/2020-06河北大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診的IXT兒童患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外斜度數(shù)≥15△;(2)可以控制正位;(3)雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8；(4)眼球運動正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光參差>1D，散光度>1.50D或>1/2球鏡，弱視，眼球震顫；(2)合并垂直斜視、A-V征、分離性斜視等非共同性因素者，接受調(diào)節(jié)訓(xùn)練者；(3)有眼科手術(shù)史；(4)有眼前后節(jié)器質(zhì)性疾病；(5)有影響配合檢查的全身疾病。同期因體檢就診非斜視兒童20名為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：眼位正位，BCVA≥0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光參差>1D，散光度>1.50D或>1/2球鏡，弱視，眼球震顫；(2)接受調(diào)節(jié)訓(xùn)練者；(3)有眼科手術(shù)史；(4)有眼前后節(jié)器質(zhì)性疾病；(5)有影響配合檢查的全身疾病。參加研究的患兒和對照組兒童，均向家長交代研究過程及意義，并簽署知情同意書。該研究已通過河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查(No.HDFYLL-2020-068)。

1.2方法

1.2.1屈光檢查所有患者均進(jìn)行視力檢查，采用5m標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，所測得視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力。伴有屈光不正者采用睫狀肌麻痹后進(jìn)行檢影驗光，瞳孔恢復(fù)后復(fù)驗，記錄BCVA及等效球鏡度。

1.2.2檢查順序各項檢查均在矯正屈光基礎(chǔ)上進(jìn)行，各測量值測量3次取平均值。按照調(diào)節(jié)與集合測量極限值放在最后檢查的原則，測量順序由先到后為調(diào)節(jié)靈活度(accommodative facility,AF)、調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(accommodative convergence/accomodation ratio，AC/A)、6m正相對集合(positive relative convergence，PRC)、40cm PRC、調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude, AMP)、集合近點(near point of convergence，NPC)。

1.2.3調(diào)節(jié)參數(shù)測定AF的測定：應(yīng)用±2D球鏡翻轉(zhuǎn)法，囑被檢者注視眼前40cm處近用視標(biāo)，在被檢者眼前加翻轉(zhuǎn)鏡片，每次轉(zhuǎn)動翻轉(zhuǎn)拍后視標(biāo)變清晰時報告，由+2.00D轉(zhuǎn)至-2.00D再轉(zhuǎn)回+2.00D為一循環(huán)，記錄每分鐘的循環(huán)數(shù)；AMP的測定：改良移近法[5]，在被檢者眼前加負(fù)鏡片(-4.0D)，使近點遠(yuǎn)移，注視眼前40cm處近用視標(biāo)，將視標(biāo)逐漸移近，記錄尚未發(fā)生模糊時的距離為近點距離，用公式AMP=100/近點距離(cm)，結(jié)果再加4.0D為最終AMP。

1.2.4集合參數(shù)測定AC/A測定：梯度法，囑被檢者注視正前方6m處的點光源，三棱鏡加遮蓋法測出外斜視度△1，再在雙眼前加-3.00D鏡片測得斜視度△2，將所測得數(shù)據(jù)帶入公式AC/A=△2-△1/D，從而得出AC/A值；PRC測定：BO棱鏡測量法：囑患者注視6m及40cm處視標(biāo)，在雙眼前加底朝外棱鏡，逐漸增加度數(shù)，記錄出現(xiàn)復(fù)視時棱鏡度數(shù)；NPC測定：移近法，囑被檢者注視兩眼連線正前方40cm處調(diào)節(jié)視標(biāo)，將視標(biāo)逐漸移近，出現(xiàn)重影時，記錄被檢眼外眥眶緣與視標(biāo)的垂直距離。

2結(jié)果

2.1四組兒童一般資料的比較IXT兒童患者中男19例，女21例，年齡6～12歲，根據(jù)遮單眼1h后三棱鏡檢查33cm及6m斜視度差值分為集合不足組[33cm斜視度明顯大于6m斜視度(≥15△)]12例；基本組18例(33cm和6m斜視度基本相等)；分開過強組10例[6m斜視度明顯大于33cm斜視度(≥15△)]。對照組中男8名，女12名，年齡6～12歲。四組兒童的平均年齡、右眼BCVA、左眼BCVA、右眼屈光度、左眼屈光度比較，四組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 四組兒童一般資料的比較

2.2不同類型IXT斜視度比較不同類型IXT 6m斜視度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)；進(jìn)一步兩兩比較集合不足組顯著小于分開過強組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，其余組間6m及33cm斜視度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 IXT兒童遠(yuǎn)近斜視度的比較

2.3四組兒童集合和調(diào)節(jié)參數(shù)比較四組兒童雙眼AMP、AF、NPC、AC/A、近PRC、遠(yuǎn)PRC比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果見表3。

表3 四組兒童集合和調(diào)節(jié)參數(shù)比較

3討論

外斜視患者的比例逐年增加，其中IXT是介于外隱斜和恒定性外斜視之間的過渡性斜視。隨著疾病的發(fā)展，外展和集合功能的失調(diào)，將出現(xiàn)外斜視持續(xù)時間和頻率逐漸增加[2]。12歲以下患者是IXT最常見的患病人群[6]。目前我國將其根據(jù)視遠(yuǎn)、視近斜視度的差別分為4型[7]：(1)基本型：視遠(yuǎn)和視近的斜視度基本相等；(2)集合不足型：視近斜視度明顯大于視遠(yuǎn)(≥15△)；(3)分開過強型：視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近(≥15△)；(4)假性分開過強型：視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近，雙眼戴+3D球鏡或遮蓋單眼1h后，視遠(yuǎn)和視近時斜視度基本相等。關(guān)于IXT研究以往多集中在手術(shù)方法及效果、眼位控制力、立體視功能等方面[8]，近年來隨著IXT發(fā)病機制的研究不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)與集合功能與IXT的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9]，集合功能下降，調(diào)節(jié)力降低為IXT病程發(fā)展的影響因素之一[10]。

調(diào)節(jié)和聚散是維持正常視力和視覺功能的基本要素。雙眼注視情況下的調(diào)節(jié)參數(shù)測量，由調(diào)節(jié)及聚散系統(tǒng)共同參與，因此雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)能同時評價調(diào)節(jié)和聚散功能的聯(lián)動關(guān)系，但主要以聚散為主[11]，本研究中各組IXT兒童雙眼AMP及AF均低于非斜視兒童的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示IXT組的調(diào)節(jié)和集合兩個眼動系統(tǒng)之間的聯(lián)動靈敏度偏低。林惠玲等[12]研究發(fā)現(xiàn)IXT患者雙眼AF顯著低于對照組，與本研究結(jié)果一致。分析原因可能為在正常雙眼注視條件下，雙眼的調(diào)節(jié)作用是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，但外斜視患者需要調(diào)動比非斜視人群更多的集合來達(dá)到雙眼單視，因此增加的集合會相應(yīng)的產(chǎn)生更多的調(diào)節(jié)[13]，同時調(diào)節(jié)失去精準(zhǔn)性，影響到雙眼AMP。而IXT患者在雙眼注視近距離視標(biāo)時雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)不一致，在集合保持固定的情況下IXT患者處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，因此可能出現(xiàn)AF檢查中正鏡通過時間延長。

不同類型IXT患者調(diào)節(jié)參數(shù)比較結(jié)果顯示：集合不足組AMP為8.42±1.16D為最低，和其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分開過強組為10.10±1.66D最高，與基本組無統(tǒng)計學(xué)差異。集合不足組AF為8.17±1.27循環(huán)/分最低，基本組為9.67±1.85循環(huán)/分最高，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與分開過強組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，由此推測集合不足組IXT兒童調(diào)節(jié)功能更低。集合不足型占IXT患者的19.5%[14]，與基本型及分開過強型相比，該型患者容易出現(xiàn)視疲勞、閱讀困難及視近物時視力模糊，手術(shù)成功率較低等，集合不足型IXT患者對于眼位的控制能力相對較弱,雙眼AF的差異更大，從而推測AF的異常可能與雙眼視功能異常有關(guān)[15-16]。本研究中集合不足型兒童的雙眼屈光度等效球鏡與其他類型組及對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此可以排除屈光因素對調(diào)節(jié)功能的影響。

進(jìn)一步比較各類型IXT的AC/A值，集合不足組AC/A為1.67±0.44，基本組AC/A為2.79±0.43，低于外展過強組。Kushner等[23]在研究中發(fā)現(xiàn)IXT患者遠(yuǎn)近斜視度的差異可能與AC/A值有關(guān)，調(diào)節(jié)對聚散的代償主要體現(xiàn)在近距注視時，集合不足型IXT雙眼調(diào)節(jié)功能較差，AC/A值低，可能是視近斜視度明顯大于視遠(yuǎn)斜視度的原因。集合不足組NPC為11(8，13)cm，大于IXT其他兩組；集合不足組近PRC為12.83±1.27PD，低于IXT其他兩組；遠(yuǎn)PRC各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[24]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)集合不足型IXT患者有以下特點：當(dāng)患者視近物時正融像性集合的減退,集合近點退到正常距離(10cm)之外，與本研究一致。相較于基本型及分離過強型，集合不足型間歇性外斜視患者對于眼位的控制能力相對較弱[15]，斜視度隨著融合控制力的變化而改變，針對其集合近點較遠(yuǎn)及融合性集合幅度較小的特點，在調(diào)節(jié)目標(biāo)上進(jìn)行集合近點訓(xùn)練，集合近點改善后，再行BO三棱鏡集合訓(xùn)練，可以增強集合不足型IXT患者的融合控制力[25]。

本研究的局限性：(1)因研究對象為兒童，在進(jìn)行PRC檢查過程中，模糊點不能準(zhǔn)確描述，因此選擇測量破裂點，但破裂點為融合性集合和調(diào)節(jié)性集合的總和，因此對正向融合計算并不精確。(2)對于IXT低齡兒童，調(diào)節(jié)問題可能增加近視罹患風(fēng)險[26]，因在二者發(fā)病過程及病情進(jìn)展中有相互重疊促進(jìn)的現(xiàn)象，所以近視與IXT被認(rèn)為是重要的共現(xiàn)性疾病[27]，橫斷面研究對屈光相關(guān)影響因素研究不充分。(3)觀察病例數(shù)量較少，應(yīng)進(jìn)一步擴大各類型IXT樣本量觀察。(4)本研究僅觀察調(diào)節(jié)與集合功能的部分參數(shù)，調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負(fù)相對調(diào)節(jié)等測量數(shù)據(jù)以及眼位控制力、立體視等方面因檢查設(shè)備及檢查對象等原因收集不完全，故未行統(tǒng)計，今后應(yīng)進(jìn)一步完善觀察。

綜上所述，IXT兒童雙眼調(diào)節(jié)和集合功能與正視兒童相比存在差異，其中集合不足型的差異更明顯。高帆[11]總結(jié)既往研究，IXT患者的調(diào)節(jié)功能與融像功能存在相互聯(lián)動與補償，對眼位控制起著重要的作用，但對于其參與眼位控制的作用機制的解釋仍未達(dá)到統(tǒng)一的意見，這或?qū)⒊蔀槲磥淼难芯糠较颉?/p>

2張薇. 兒童間歇性外斜視與近視屈光度增長的關(guān)系. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2018;34(8):43-44

5楊智寬. 臨床視光學(xué). 第2版. 北京: 科學(xué)出版社 2014：195-203