李 青 衛(wèi) 兵

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMS)是育齡婦女常見的慢性激素依賴性疾病。EMS發(fā)病機制目前仍不清楚，可能與炎癥因子刺激單核細胞和T 淋巴細胞產(chǎn)生選擇性趨化因子增加，從而誘導(dǎo)異位子宮內(nèi)膜黏附、種植和血管形成有關(guān)，EMS目前尚缺乏有效的治療手段且治療后容易復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)EMS患者異位子宮內(nèi)膜以及血清中腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等炎癥因子水平升高，通過控制這些炎癥因子水平有利于EMS的治療。自噬參與EMS患者炎癥調(diào)節(jié)，自噬相關(guān)蛋白9A(簡稱ATG9A)是自噬發(fā)生過程中必須的自噬泡膜蛋白。然而，ATG9A是否參與到EMS的發(fā)生、發(fā)展過程中國內(nèi)外鮮有研究，以及其是否與TNF-α、IL-1β存在相關(guān)性也尚不清楚。腹腔免疫微環(huán)境的變化是EMS發(fā)生的前提和腹腔癥狀的病理基礎(chǔ)，本研究擬探討EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β和ATG9A的水平及3者間的相關(guān)性，旨為EMS的病情監(jiān)測及其治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科收治的EMS患者85例為觀察組，同期另選取非EMS婦科患者80例(術(shù)后病理證實為單純子宮肌瘤23例，成熟性畸胎瘤38例，上皮性卵巢腫瘤19例)為對照組。EMS患者分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象月經(jīng)周期正常(25～35天)，術(shù)前6個月內(nèi)未使用過任何激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有多囊卵巢綜合征、盆腔炎、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管積水、子宮腺肌癥、甲狀腺疾病及糖尿病等并發(fā)癥。兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，兩組CA-125水平差異顯著(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 TNF-α、IL-1β及ATG9A水平檢測 兩組對象均于術(shù)中在子宮膀胱陷凹和子宮直腸陷凹處利用穿刺針抽取10 mL腹腔液，離心后置-80℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(簡稱ELISA)測定兩組TNF-α、IL-1β及ATG9A水平。試劑盒購自美國GBD公司，操作步驟嚴(yán)格遵照說明書進行。

1.2.2 EMS分期 采用美國生育學(xué)會(American Fertility Society, AFS)1997年提出的修正EMS分期對異位內(nèi)膜的部位、大小、數(shù)目及黏連程度進行記錄，最后評分：Ⅰ期(微型)，1～5分；Ⅱ期(輕型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：>40分。此分期需在腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)時進行，該分期法有利于評估疾病嚴(yán)重程度。85例EMS患者中，Ⅰ～Ⅱ期者20例，Ⅲ～Ⅳ期者65例。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組對象腹腔液中TNF-α、IL-1β及ATG9A水平，并比較不同分期EMS患者TNF-α、IL-1β與ATG9A水平差異，分析TNF-α、IL-1β與ATG9A的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比較 觀察組腹腔液中TNF-α、IL-1β水平高于對照組，ATG9A水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組對象TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比較

2.2 不同分期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比較 Ⅰ～Ⅱ期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β水平低于Ⅲ～Ⅳ期EMS患者，ATG9A水平高于Ⅲ～Ⅳ期EMS患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 不同分期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β及ATG9A水平比較

2.3 TNF-α、IL-1β與ATG9A的相關(guān)性 Person相關(guān)分析結(jié)果顯示，EMS患者腹腔液中TNF-α與ATG9A呈負相關(guān)性(

r

=-0.568，

P

<0.001)；IL-1β與ATG9A呈負相關(guān)性(

r

=-0.597，

P

<0.001)。見圖1、2。

圖1 IL-1β與ATG9A的相關(guān)性

圖1 TNF-α與ATG9A的相關(guān)性

3 討論

EMS是常見的婦科慢性炎癥性疾病，其發(fā)病機制尚不明確。Sampson的研究認為在EMS病灶形成的過程中，異位內(nèi)膜必須經(jīng)過“粘附-侵襲-血管形成”3個過程。新的觀點認為，EMS異位灶的炎癥微環(huán)境可以促進EMS的形成和發(fā)展，也是導(dǎo)致EMS患者盆腔疼痛的原因之一。臨床上EMS患者損傷程度與患者的癥狀并不是完全一致的，因此，對EMS發(fā)病機制及其發(fā)病嚴(yán)重程度相關(guān)指標(biāo)的研究顯得十分必要。

研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α可促進異位內(nèi)膜的生長，加重粘附與粘連，從而形成異位內(nèi)膜病灶，可能與TNF-α參與機體的免疫病理損傷有關(guān)，即機體發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥后，異位的子宮內(nèi)膜作為抗原，刺激患者產(chǎn)生體液和細胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致其腹腔液中巨噬細胞以及外周血液中淋巴細胞的數(shù)量與活化程度增加。IL-1β能激活許多炎癥相關(guān)因子的表達，在內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。IL-1β的水平在EMS患者的腹腔液和異位內(nèi)膜中增加，且高水平的IL-1β引起病灶周圍環(huán)境更適合異位內(nèi)膜細胞的發(fā)展、脫落轉(zhuǎn)移和生長，進一步引起病變的非良性循環(huán)。EMS患者疼痛程度與IL-1β在腹腔液中的表達水平之間有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β水平高于非EMS患者組，Ⅲ～Ⅳ期EMS患者腹腔液中TNF-α、IL-1β水平高于Ⅰ～Ⅱ期EMS患者，差異均顯著(

P

<0.05)，表明TNF-α、IL-1β在EMS患者中呈高表達，且分期越高的EMS患者，TNF-α、IL-1β水平越高，提示TNF-α、IL-1β與EMS患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。研究證實，自噬與炎癥之間存在密切的聯(lián)系，自噬參與到EMS患者炎癥調(diào)節(jié)中。ATG9A參與自噬過程和囊泡蛋白的募集，為自噬體形成的必需蛋白。ATG9A在EMS患者中的研究報道較少，兩者關(guān)系尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，ATG9A在觀察組腹腔液中的水平較對照組低，且Ⅲ～Ⅳ期EMS患者腹腔液中ATG9A水平低于Ⅰ～Ⅱ期EMS患者，差異均顯著(

P

<0.05)，提示EMS的發(fā)生與EMS的疾病進展存在關(guān)聯(lián)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，ATG9A水平與TNF-α、IL-1β存在負相關(guān)關(guān)系，提示ATG9A可能參與到EMS患者的炎癥調(diào)節(jié)過程，可能在EMS中扮演阻礙疾病進展的角色，但其具體調(diào)節(jié)作用及機制有待進一步的研究證實。

綜上所述，TNF-α、IL-1β及ATG9A可能參與到EMS的發(fā)生、發(fā)展過程，ATG9A與TNF-α、IL-1β存在負相關(guān)關(guān)系，臨床上聯(lián)合檢測TNF-α、IL-1β、ATG9A水平可能有利于監(jiān)測EMS的病情發(fā)展。