嚴(yán)紅軍 周正新 周章武 徐開均 聶祖亮 王亞明 李金泉

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)發(fā)生率增加并受到臨床重視[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根旁向椎體內(nèi)注射骨水泥以增加椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，適用于治療OVCF、椎體骨折伴骨壞死或骨折后不愈合及不穩(wěn)定的壓縮骨折或多節(jié)段椎體壓縮骨折等骨性疾病[2]。其應(yīng)用于OVCF治療中時(shí)，可恢復(fù)椎體高度、穩(wěn)定椎體，緩解病人疼痛。PKP術(shù)中常用的骨水泥有高黏度骨水泥及低黏度骨水泥兩種，其黏度不同可影響PKP手術(shù)療效[3]。本研究通過PKP術(shù)中注入不同黏度骨水泥治療OVCF病人，分析不同黏度骨水泥對(duì)臨床療效的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年5月～2020年10月收治的OVCF病人60例，依據(jù)病人治療方式的不同分為對(duì)照組(28例)與實(shí)驗(yàn)組(32例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)》中骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)無手術(shù)禁忌證，同意行PKP手術(shù)；(3)臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛及活動(dòng)受限等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤、椎體或椎旁感染者；影像學(xué)檢查排除椎體骨折線越過椎體后緣；有脊髓與神經(jīng)受壓癥狀、體征。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究在實(shí)施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬對(duì)于本次研究內(nèi)容均簽署知情同意書。

二、方法

1.治療方法：觀察組病人施高黏度骨水泥PKP手術(shù)。俯臥位，胸腰部墊枕，麻醉師在其傷椎處皮膚進(jìn)行局部麻醉。在C形臂X線機(jī)透視及引導(dǎo)下確定位置，進(jìn)行穿刺，穿刺針尖位于椎弓根1/2時(shí)由側(cè)位改為正位透視，穿刺針位于椎弓根影中線，側(cè)位透視下繼續(xù)向下穿刺進(jìn)入椎體，側(cè)位透視可見穿刺針位于椎體后緣皮質(zhì)前方約3 mm，正位透視可見針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，然后抽出針芯將導(dǎo)針置入，沿導(dǎo)針置入工作及擴(kuò)張?zhí)坠?。在套管中采用鉆頭鉆入椎體至椎體前緣0.5 cm處，側(cè)位可見其靠近棘突邊緣，拔除鉆頭，置入球囊，將造影劑注入，擴(kuò)張球囊，恢復(fù)壓縮骨折椎體高度。調(diào)配Smith & Nephew高黏度骨水泥(由Smith & Nephew,Inc.Orthopaedic Division(美國 施樂輝)公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第3652909號(hào)，固化時(shí)間8～10分鐘，在骨水泥變?yōu)槊鎴F(tuán)狀態(tài)時(shí)，沿套管將骨水泥灌注在病人椎體內(nèi)，注入過程中時(shí)刻觀察椎體內(nèi)骨水泥分布情況及用量，避免過多注入而導(dǎo)致骨水泥滲漏。注射結(jié)束后，在骨水泥固化后將套管拔出，并用無菌包扎材料進(jìn)行包扎固定。對(duì)照組實(shí)施低黏度骨水泥PKP手術(shù)，術(shù)中使用OSTEOPAL V系列低黏度骨水泥[由德國Heraeus公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3652798號(hào)]，固化時(shí)間3～4分鐘進(jìn)行椎體注射，其余步驟與觀察組一致。兩組病人手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作，術(shù)后使用抗生素，口服消炎藥，常規(guī)輸液，抗骨質(zhì)疏松等對(duì)癥治療。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥使用量，比較兩組骨水泥滲漏情況。骨水泥滲漏標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后及時(shí)行正側(cè)位X線片檢查，顯示任何椎體部位之外的位置出現(xiàn)骨水泥，即可認(rèn)定為骨水泥滲漏。(2)術(shù)前與術(shù)后椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角變化。于術(shù)前及術(shù)后7天行X線片檢查，在X線片上測量傷椎椎體前壁高度(h0)及傷椎上(h1)、下(h2)位椎體前壁高度，傷椎后凸Cobb角(即傷椎上、下位椎體下終板垂線交角)，參考文獻(xiàn)[5-6]計(jì)算椎體高度恢復(fù)率及后凸矯正率。(3)視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評(píng)分，于術(shù)前及術(shù)后7 天采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)病人疼痛程度，由輕到重記0～10分，分值越高表示疼痛程度越重[7]；采用ODI評(píng)分評(píng)價(jià)病人腰椎功能[8]，共10個(gè)問題，每個(gè)問題記0～6分，ODI分值為實(shí)際得分/最高分×100%，分值越低表示腰椎功能越好。于術(shù)前在病房或術(shù)后3個(gè)月電話、微信或上門隨訪時(shí)采用SF-36評(píng)分評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量[9]，共2大領(lǐng)域(軀體健康及心理健康)，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.圍術(shù)期指標(biāo)及骨水泥滲漏比較見表2。60例病人均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為20～36分鐘，平均(28.25±5.24)分鐘，骨水泥用量4～8 ml，平均用量(5.35±1.26)ml，術(shù)中所有病人均無神經(jīng)損傷。實(shí)驗(yàn)組骨水泥滲漏率低于對(duì)照組骨水泥滲漏率(P<0.05)。

表2 兩組骨水泥滲漏情況比較[例(%)]

2.兩組術(shù)前與術(shù)后椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角變化比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)前兩組椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7天及術(shù)后3個(gè)月椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角與術(shù)前比較明顯降低(P<0.05)，且術(shù)后7 天實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組更低(P<0.05)，兩組術(shù)后3個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)率及矯正率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后椎體前緣壓縮高度及后凸Cobb角變化比較

3.兩組VAS、ODI及SF-36評(píng)分比較見表4。術(shù)前兩組VAS、ODI及SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 天兩組VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前均下降(P<0.05)，組間VAS及ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，兩組SF-36評(píng)分較術(shù)前更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人VAS及ODI評(píng)分比較分)

討論

患有骨質(zhì)疏松癥的老年人可因輕度外傷，甚至無明顯外力作用下發(fā)生骨折，降低生活質(zhì)量[10]。PKP手術(shù)中利用專用骨水泥注射器將骨水泥注入傷椎椎體內(nèi)，在恢復(fù)椎體前緣高度、改善椎體結(jié)構(gòu)及改善病人生理狀況等方面有著明顯優(yōu)勢[11]。高黏度骨水泥與低黏度骨水泥治療OVCF均可緩解疼痛，但在OVCF手術(shù)方式選擇上仍無定論。本研究從骨水泥黏度方面分析骨水泥黏度對(duì)PKP治療OVCF病人療效的影響。

骨水泥滲漏是PKP的常見并發(fā)癥，也是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)。骨水泥滲漏時(shí)，其經(jīng)過聚合反應(yīng)后可釋放出大量熱量，可能造成脊髓或神經(jīng)根等組織的損傷，引起嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥[12]。高黏度骨水泥可以均勻分布椎體空間內(nèi)，降低彌散距離，還可以快速聚合反應(yīng)，瞬間形成高黏度狀態(tài)，在面團(tuán)期可停留約10分鐘，延長可注射時(shí)間，有利于對(duì)骨水泥注射時(shí)間及位置的把控，從而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。低黏度骨水泥可注入時(shí)期為拉絲期，呈液體狀態(tài)，流動(dòng)性過高，不容易把控，從而導(dǎo)致滲漏的發(fā)生。有研究報(bào)道，高黏度骨水泥在治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折時(shí)可明顯增加椎體高度，恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)，改善病人癥狀[15]。高黏度骨水泥的液體狀黏稠，可均勻填充在整個(gè)傷椎椎體空間內(nèi)，支撐起塌陷的椎體前緣以改善椎體結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比實(shí)驗(yàn)組骨水泥滲漏率更低；術(shù)后7天及術(shù)后3個(gè)月病人椎體結(jié)構(gòu)較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3個(gè)月兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組恢復(fù)率更佳，與張亮[16]等研究結(jié)果相似，證實(shí)OVCF病人PKP術(shù)中注入高黏度骨水泥，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)小，更利于恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)。其原因在于PKP術(shù)中采用球囊擴(kuò)張椎體空腔，骨水泥可直接填入空腔，高黏度骨水泥填充骨折損傷不傷及骨小梁的間隙，可呈均勻彌散狀分布，可較好地改善椎體結(jié)構(gòu)。

本研究中術(shù)后7天病人疼痛程度減輕，腰椎功能恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月病人生活質(zhì)量提高，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示PKP術(shù)中使用高黏度與低黏度骨水泥治療OVCF病人在減輕病人痛苦，恢復(fù)腰椎功能，提高病人生活質(zhì)量方面療效相當(dāng)。PKP術(shù)后病人明顯感覺到疼痛減輕，猜測是因注入骨水泥后，傷椎被固定，修補(bǔ)部分原始破裂椎骨，或是骨水泥在聚合時(shí)產(chǎn)生的高熱造成末梢神經(jīng)損傷，阻止神經(jīng)傳遞疼痛感而使病人感到疼痛減輕，從而提高生活質(zhì)量[17]。

綜上所述，在OVCF病人PKP術(shù)中注入不同黏度骨水泥進(jìn)行治療，均可以恢復(fù)病人傷椎結(jié)構(gòu)，緩解病人疼痛，改善病人腰椎功能，提高生活質(zhì)量，具有較高的臨床療效。而使用高黏度骨水泥傷椎恢復(fù)程度更好，骨水泥滲漏率更低，手術(shù)安全性更高。