郭中華 李馳 張凱 段倩倩 楊銳

股骨頭骨折常由高能量暴力(如交通事故、高處墜落等損傷)致髖關(guān)節(jié)后脫位引起[1]。1957年由Pipkin首次提出股骨頭骨折的Pipkin分型及相應(yīng)的治療方案，因此股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位也被稱為 Pipkin骨折，其發(fā)生率占髖關(guān)節(jié)后脫位的6%～16%[2-3]。近年來(lái)其發(fā)生率也逐漸增高。對(duì)于PipkinⅠ型骨折的治療方案，是閉合復(fù)位還是手術(shù)治療，手術(shù)治療選擇哪一種手術(shù)入路并未統(tǒng)一[4]。我們對(duì)10例PipkinⅠ型骨折病人應(yīng)用改良S-P入路輔助經(jīng)皮中空釘治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2014年5月～2019年9月確診并收治的PipkinⅠ型股骨頭骨折病人10例，男 8例，女2例，年齡22～64歲，平均(34±2.5)歲；左側(cè)7例，右側(cè)3例。致傷原因：交通事故傷6例，高處墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)摔傷1例。合并傷：四肢骨折3例，顱腦損傷2例，肋骨骨折4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷至手術(shù)時(shí)間≤2周的新鮮閉合性Pipkin;(2)經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查均符合PipkinⅠ型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，即髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性及陳舊性Pipkin骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；伴有嚴(yán)重的髖臼骨折或股骨頸骨折；不能配合治療；隨訪時(shí)間≤6個(gè)月或失訪者。

二、方法

1.治療方案:病人入院后急診6小時(shí)內(nèi)行髖關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位術(shù)，復(fù)位成功后予脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，復(fù)位至手術(shù)時(shí)間為2～7天，平均(4.0±1.3)天。均采用改良Smith-Petersen入路輔助經(jīng)皮中空釘治療。

2.手術(shù)方法：均采用改良Smith-Petersen(S-P)入路[5]，并輔助大腿前側(cè)經(jīng)皮1.5 cm小切口。取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，貼護(hù)皮膜。切口起自髂前上棘向肢體遠(yuǎn)端延伸，長(zhǎng)約10 cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，觸摸縫匠肌及闊筋膜張肌間隙(注意保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng))，于闊筋膜張肌與縫匠肌間隙處(Heuter間隙)切開(kāi)闊筋膜，深層在股直肌與髂腰肌之間分離進(jìn)入顯露髖關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊(避免在股骨頸的上緣或下緣切開(kāi)及進(jìn)行剝離)，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊后可見(jiàn)股骨頭骨折塊一般位于股骨頭前內(nèi)下方，周圍會(huì)有少許碎骨屑，適當(dāng)屈髖并外旋下肢探查髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折塊情況，沖洗清理關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨屑、軟骨屑及血腫機(jī)化組織，使用紗布包裹的骨膜剝離器予以復(fù)位并適度加壓，待復(fù)位滿意，經(jīng)皮垂直骨折線，3枚克氏針臨時(shí)固定骨折塊，直視下檢查復(fù)位良好后，經(jīng)大腿前側(cè)輔助切口，順克氏針?lè)较驍Q3枚空芯拉力螺釘固定骨折塊并確認(rèn)完全埋入軟骨面下，再次沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)摩擦感，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，放置引流管一根，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

3.術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防感染、止痛、預(yù)防異位骨化，預(yù)防深靜脈血栓等對(duì)癥治療?；贾掷m(xù)牽引4～6周，第1天即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，2～3周股四頭肌等張收縮功能鍛煉，牽引拔除后主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，6～8周扶雙拐患側(cè)不負(fù)重下地行走，3～6個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重下地行走。

4.觀察指標(biāo)：記錄病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)10例病人定期隨訪，復(fù)查患髖X線及骨三維CT，了解骨折愈合情況，末次隨訪使用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和Thompson-Epstein臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效[6-7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.10例病人手術(shù)時(shí)間70～130分鐘，平均(90.5±4.6)分鐘，術(shù)中出血90～210ml，平均(125.6±12.4)ml；術(shù)中操作順利，骨折均解剖復(fù)位；住院時(shí)間15～33天，平均(23.6±3.7)天；術(shù)后隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均(23± 2.1)個(gè)月，隨訪期內(nèi)無(wú)螺釘斷裂及異物反應(yīng)，無(wú)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、切口及深部感染、股骨頭缺血性壞死及創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，病人股骨頭骨折均骨性愈合。

2.術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為(85.6±4.3)分，較術(shù)前(27.3±3.4)分有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.52，P<0.01)。末次隨訪時(shí)Thompson-Epstein臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例、良2例、可1例，優(yōu)良率90.0%，平均VAS評(píng)分為(1.2±0.6)分。療效為可的1例發(fā)生輕度異位骨化，Brooker分級(jí)為Ⅰ級(jí)。

3.典型病例介紹見(jiàn)圖1。

討論

Pipkin骨折的致傷因素不斷增多，其發(fā)病率也逐漸增高[8]。Pipkin骨折發(fā)生時(shí)股骨頭向后脫出髖臼，同時(shí)股骨頭撞擊髖臼導(dǎo)致股骨頭切削骨折[9]，其治療目的是骨折解剖復(fù)位，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[10]。對(duì)于Pipkin Ⅰ型骨折的治療方案，是保守治療還是手術(shù)治療、是固定還是取出骨折碎片，采取何種手術(shù)入路，目前仍未統(tǒng)一[2]。保守治療只適用于無(wú)移位或移位<2 mm的股骨頭骨折，且髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無(wú)軟骨游離體、盂唇卡壓，頭臼匹配關(guān)系良好。然而，對(duì)于有保守治療指征的病人，較多學(xué)者推薦手術(shù)治療，因保守治療需要長(zhǎng)期臥床、牽引，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，且并發(fā)癥多。手術(shù)可去除關(guān)節(jié)囊內(nèi)無(wú)法固定的游離骨塊，解剖復(fù)位骨折，避免長(zhǎng)期牽引固定導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生[11-13]。

a:股骨頭骨折骨折術(shù)前骨盆正位 X 線片;b:股骨頭骨折術(shù)冠狀位CT片;c:股骨頭骨折術(shù)前CT三維重建;d:股骨頭骨折術(shù)中顯露;e:股骨頭骨折術(shù)后復(fù)查X線片;f:術(shù)后復(fù)查切口愈合情況

Pipkin骨折手術(shù)入路在不斷優(yōu)化，從最早的后側(cè)K-L入路和前側(cè)S-P入路，到現(xiàn)在的改良S-P入路[8,14]。股骨頭血供主要來(lái)自三組支持帶動(dòng)脈，其中最主要的后上支持帶和后下支持帶動(dòng)脈均來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，供應(yīng)股骨頭80%以上的血運(yùn)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支沿小轉(zhuǎn)子上行分出支持帶動(dòng)脈進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)股骨頭[12]。Peng等[15]、Hanke等[16]對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)的股骨頭血供的研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)后脫位過(guò)程中旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支僅受壓、扭轉(zhuǎn)、痙攣或栓塞，并不一定會(huì)斷裂，只要及早復(fù)位，旋股后動(dòng)脈的血供可得以恢復(fù)，即早期復(fù)位可保住股骨頭的主要血供。股骨頭前方對(duì)股骨頭的血供占比很小，選擇前方手術(shù)入路對(duì)避免術(shù)后股骨頭缺血壞死更為合適。白哲等[17]分析發(fā)現(xiàn)，前路切口在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)中暴露、操作性上優(yōu)于后路，不會(huì)造成更多的股骨頭缺血性壞死，但單純S-P入路易發(fā)生異位骨化，因此推薦 PipkinⅠ型股骨頭骨折行前路手術(shù)，但必須改良新方法，防止異位骨化[4,11,13]。

對(duì)于PipkinⅠ骨折，股骨頭骨折位于股骨頭前內(nèi)下方，前路可由骨折塊向股骨頭方向擰螺釘，避免后方外旋外展的肌肉及坐骨神經(jīng)損失，降低髖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率。改良的S-P入路因手術(shù)切口小，骨折復(fù)位后，追求垂直骨折線擰入螺釘，常需劈開(kāi)甚至切斷肌肉組織或增加剝離范圍。本研究采用改良S-P入路由前側(cè)肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔，并輔助前側(cè)經(jīng)皮微小切口，置入保護(hù)套管，避開(kāi)股神經(jīng)，可垂直骨折線擰入螺釘，術(shù)中組織剝離及切除少，降低髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化率，減少肌肉牽拉，方便操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，降低血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后通過(guò)旋轉(zhuǎn)肢體，可直視下充分顯露股骨頭骨折部位，術(shù)中進(jìn)行內(nèi)固定操作方便，節(jié)省時(shí)間。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)改良S-P入路輔助經(jīng)皮中空釘治療PipkinⅠ型骨折，顯露效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，垂直骨折線牢固固定，術(shù)后并發(fā)癥少，有助于病人髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。但本研究病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)一步研究明確療效。