王勇 陶治鶴 田少斌

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)指腦內血管破裂后血液流入蛛網膜下腔引起的一系列臨床癥狀[1]，最常見原因是腦動脈瘤破裂。遲發(fā)性腦梗死(delayed cerebral infarction，DCI)是SAH的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為40%[2]。DCI一旦發(fā)生多伴有不可逆的神經功能障礙，有極高的致殘率和致死率[3]。早期預測和防治SAH后DCI對改善病人預后有很重要的意義。有研究證明,SAH后由于顱內動脈血管痙攣導致腦微循環(huán)灌注改變與DCI發(fā)生有一定相關性[4]。顱內動脈痙攣通常表現為近端大動脈的痙攣和遠端小動脈痙攣，哪個部位痙攣與SHA后DCI發(fā)生的具體相關性仍缺乏足夠依據。本論文通過觀察納入研究的SAH病人顱內血流量的變化及顱內血管痙攣的情況，探討顱內大小動脈痙攣與SAH后DCI發(fā)生的相關性?，F將結果匯報如下。

對象與方法

一、對象

分析我院神經外科于2014年1月～2019年10月收治的170例SAH病人的臨床資料。本試驗是單中心的前瞻性研究，需分析的因素大約有6個，故需60例陽性病例數，查詢相關資料后，SAH后約有40%的病人出現DCI，則需納入病例150例，由于病人整個試驗是在住院過程中進行的，無病例脫落，但本病約有10%～30%的死亡率，取中間數15%，則總共納入了170例病人。根據病人住院治療過程中是否發(fā)生DCI分為DCI組和無DCI組。本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，經病人和家屬同意后簽署知情同意書。

納入標準：(1)病人行顱腦CT后確診為SAH[5]；(2)首次發(fā)生本病的病人，病程≤3天，年齡在18～70歲；(3)住院時間≥7天，臨床資料完整，可配合整個過程的治療、檢查等。

排除標準：(1)既往有腦梗死、癲癇等或其他疾病導致的嚴重腦血管痙攣的病人；(2)合并有腦出血、腦挫裂傷、硬膜外血腫等疾病的病人；(3)入院前已患有DCI或者治療過程中死亡的病人；(4)精神異常不能配合相關檢查和治療者；(5)患有嚴重的心、肝、腎功能不全或有嚴重藥物過敏史病人。

二、方法

1.手術方法：所有納入組的病人均已行顱腦CT檢查確診為SAH，入組后立即完善CT灌注成像 (computed tomography perfusion imaging,CTP)、CT血管造影(computed tomographyangiography,CTA)和經顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)檢查，詳細詢問疾病史、既往史、不良嗜好史、家族史等情況，監(jiān)測身高、體重、血壓、心率等基本生命體征，同時進行Fisher分級、PAASH分級和WFNS分級。于清晨空腹時抽取抽取靜脈血，用以檢測肝功能、血脂、血常規(guī)、血凝、血栓彈力圖等血清學指標。所有病人入院后給予對癥處理，常規(guī)口服尼莫地平(國藥準字：H20003010，生產廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：30 mg×20片，方法：30 mg，口服，1天3次)，瑞舒伐他汀(國藥準字：J20170008，生產廠家：阿斯利康藥業(yè)中國有限公司，規(guī)格：10 mg×7片，方法：10 mg，口服，每晚1次)，出血量大的病人給予腦室穿刺引流，需要行手術者完善相關檢查后給予介入栓塞術或開顱手術。術后常規(guī)應用前列地爾或法舒地爾等藥物，必要時給予替拉扎特。在病人病情惡化時及入院第14天復查顱腦CT，對比兩次CT結果及病人臨床表現判斷是否患DCI。

SAH后DCI診斷標準[5]：病人在發(fā)病14 天內意識障礙加重，或新出現的肢體活動、言語及感覺障礙，或有顱內壓增高的表現如頭痛、惡心等，查顱腦CT或磁共振見新的低密度灶或缺血灶，排除癲癇、腦積水、電解質紊亂等其他疾病。

2.觀察指標：(1)病人一般資料：包括年齡、性別、血壓、家族史、不良嗜好史、意識水平、治療方法等情況。(2)血清學檢查：如肝功、血脂、血栓彈力圖、血凝等。(3)CTP：包括腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、達峰時間(time to peak,TTP)和平均通過時間(mean passage time,MTT)；(4)CTA和TCD：包括顱內大動脈和分支小動脈的痙攣情況。其中CTA判斷血管痙攣為大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑<1 mm，或大腦中動脈和大腦前動脈遠端支直徑<0.5 mm；TCD根據收縮期和舒張期的峰值血流速度、平均血流速度、搏動指數、阻力指數及多普勒頻譜圖判斷血管痙攣情況[6]。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.兩組一般資料：兩組病人的年齡、血壓、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察的170例SAH病人，有16例病人在治療過程中去世，剔除出本試驗，則總共納入了154例病人。根據前后CT結果，共有61例病人出現DCI，DCI發(fā)病率為39.61%(61/154)。典型病例見圖1、2。DCI組Fisher分級高于無DCI組(P<0.05)，DCI組行腰椎穿刺腦脊液置換病人少于無DCI組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.兩組CTP參數對比：兩組的TTP、MTT對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DCI組CBV高于無DCI組(P<0.05)，而DCI組CBF低于無DCI組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CTP參數比較

3.兩組顱內大小動脈痙攣發(fā)生情況：DCI組顱內動脈痙攣總發(fā)生率高于無DCI組(P<0.05)，其中DCI組大動脈痙攣的發(fā)生率明顯高于無DCI組(P<0.05)，而兩組分支小血管痙攣的發(fā)生率對比差異無意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人顱內大小動脈痙攣發(fā)生情況的對比[例(%)]

4.影響病人SAH后DCI的多因素Logistic回歸分析：數據顯示，Fisher分級、CBV和大血管痙攣是影響病人SAH后DCI的獨立危險因素，CBF是影響病人SAH后DCI的保護性因素；見表4。

表4 影響病人SAH后DCI的多因素Logistic回歸分析

A～B：CT平掃見廣泛SAH并血腫形成及破入腦室系統(tǒng)；C：128CTA示大腦前交通動脈瘤未見明顯血管痙攣；D：DSA提示大腦前交通動脈瘤，左側大腦前動脈A1段狹窄，考慮為血管痙攣；E～H：右側大腦半球低灌注改變，CBF、CBV下降，MTT、TTP延長[CBF：(26.87±9.03)ml/100 g/min，CBV：(2.71±0.31)ml/100 g，MTT：(6.05±0.67)s,TTP：(19.79±1.85)s]，臨床考慮存在DCI；I:大腦前交通動脈瘤栓塞術后

討論

血管痙攣在DCI發(fā)生中起重要作用[7]。遲發(fā)性顱內動脈痙攣始發(fā)于SAH后3～5天，可引起遲發(fā)性顱腦缺血性損傷，嚴重時導致DCI。目前用CTP、CTA、TCD等檢查診斷顱內動脈痙攣,CTP和TCD可分析SAH后腦灌注的情況以早期評價腦缺血[8]，還可觀察血管內微小血栓。而CTA可顯示顱內各動脈血管主干、分支及走形情況，了解是否有狹窄。

觀察本研究結果，154例SAH病人中有61例發(fā)生了DCI，發(fā)病率為39.61%，符合流行病學研究[3]。這提示了早期診斷治療對減輕腦損傷、改善預后有重要意義。DCI組Fisher分級高于無DCI組，而行腰椎穿刺腦脊液置換者少于無DCI組。其中Fisher分級主要是用于預測腦血管痙攣的風險，一般認為分級大于Ⅲ級的病人存在腦血管痙攣的風險較大，本研究也證明了病人Fisher分級越高，SAH后患DCI風險越大。而腰椎穿刺腦脊液置換作為一種減輕顱內壓的方法，可以減少積血、緩解癥狀，還能減少遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生和緩解已發(fā)生的腦血管痙攣，降低DCI發(fā)生率。

在CTP參數對比中，DCI組CBF和CBV高于無DCI組。這表明CTP可用來診斷SAH后DCI的發(fā)生，觀察顱內動脈血管狹窄痙攣情況及血運供應情況，其中CBV、CBF更敏感，檢測意義更大。監(jiān)測CTA和TCD時發(fā)現DCI組顱內動脈痙攣總發(fā)生率高于無DCI組，其中大動脈痙攣的發(fā)生率高于無DCI組，兩組分支小血管痙攣的發(fā)生率對比無差異。這提示了CTA和TCD可明確觀察出不同區(qū)域顱內動脈的供血情況及是否發(fā)生血管痙攣等。顱內大血管痙攣對SAH后DCI的發(fā)生有重要意義，可供應大面積腦組織供血供氧，一旦痙攣無其他血管代償；分支小血管供血部位少且周圍有可代償血管，對DCI發(fā)生影響較小，且顱腦CT對檢查小血管栓塞引起的微小缺血灶不敏感，也是小血管痙攣在兩組間無差別的一個原因。

Logistic回歸分析顯示，Fisher分級、CBF、CBV和大血管痙攣是影響SAH后DCI的獨立危險因素。這提示大血管痙攣與DCI發(fā)生明顯相關，而小動脈痙攣相關性較小。特別是入顱的大動脈血管痙攣，可直接引起腦灌注降低，影響了各分支血管對腦實質的供血和供氧氣，導致腦實質發(fā)生壞死[9]。有研究證實，顱內大動脈痙攣尤其是近端大動脈痙攣可導致SAH后DCI的發(fā)生[10]。顱內動脈包括了大血管和分支小血管，大血管痙攣影響較大，而小血管痙攣影響較小，主要是對于同一部分腦實質可以有多根血管一起供應，當其中一根小血管發(fā)生痙攣時，其余血管可代償性地增加供血以保證本部分腦實質的血液供應，未明顯降低腦灌注，從而保證了血液和氧的供應，減少了腦細胞壞死的發(fā)生，這也表明了為什么顱內血管痙攣與DCI的發(fā)生無明顯相關性。

綜上所述，顱內大動脈痙攣是影響病人SAH后DCI的獨立危險因素，而小血管痙攣與病人SAH后DCI無明顯相關性。