李連紅 施柳輝 施飛 王翔

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，非肌層浸潤性膀胱癌占膀胱癌新發(fā)病例的75%～85%[1]。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診治指南》2014版指南推薦，非肌層浸潤性膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，中、高危的病人術(shù)后需行1年的膀胱灌注治療以及定期的膀胱鏡檢查。TURBT、膀胱灌注治療、膀胱鏡檢查均為“微創(chuàng)”操作，對病人性功能的影響容易被忽視。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在討論癌癥的直接及后續(xù)治療影響時，生活質(zhì)量至關(guān)重要。性生活作為生活質(zhì)量的一個基本組成部分受到越來越多的關(guān)注。以往的研究多關(guān)注肌層浸潤性膀胱癌病人術(shù)后性功能障礙的情況[2]。因此，本研究通過調(diào)查非肌層浸潤性膀胱癌病人在膀胱灌注治療期間的性功能現(xiàn)狀，分析可能的影響因素，為臨床醫(yī)生改善該類病人的性生活質(zhì)量提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、對象

采用橫斷面調(diào)查的方法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的通過，調(diào)查前，研究人員將介紹本研究的目的、意義和方法，并獲得研究對象的書面知情同意。2020年2月～6月，以上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院門診行膀胱灌注治療的198例淺表性膀胱癌病人為研究對象。非肌層浸潤性膀胱癌中危、高危的病人術(shù)后膀胱灌注化療(每周1次，共8周，后每個月1次，共1年)和膀胱鏡檢查(每3個月1次)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法自行完成問卷；(2)合并其他部位惡性腫瘤；(3)年齡<18歲。由研究對象現(xiàn)場完成調(diào)查問卷，平均完成問卷時間15分鐘，再由研究人員核對后將問卷收回。

二、方法

1.一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括人口學(xué)資料如性別，年齡，婚姻狀況，職業(yè)狀態(tài)，教育水平，吸煙史，高血壓病史等。疾病及治療有關(guān)資料如疾病狀態(tài)(初發(fā)或復(fù)發(fā))、灌注化療藥物。其他相關(guān)資料包括：對性生活的態(tài)度，灌注前性生活頻率，目前性生活頻率，術(shù)后是否接受醫(yī)護(hù)人員對性生活的指導(dǎo)。

2.淺表性膀胱癌病人特異性量表(EORTC QLQ-NMIBC24)中文版：共24個條目、11個領(lǐng)域(尿路癥狀、身體的不適、胃腸道癥狀、灌注治療的問題、對將來的擔(dān)心、性功能、享受性生活程度、男性性功能問題，女性性功能問題)。各條目得分采用1～4分，功能子量表得分越高，表明功能狀態(tài)越好；相反，癥狀子量表及單項癥狀得分越高，表明癥狀越明顯，生存質(zhì)量越差。

3.女性性功能指數(shù)量表(FSFI)及國際勃起功能評分表(IIEF-5)。

4.與伴侶交流的評估量表：該量表包括十個問題，評估病人向配偶談?wù)撍麄兣c癌癥有關(guān)的感受和擔(dān)憂的程度。病人被問及10個與膀胱腫瘤相關(guān)的領(lǐng)域的問題(腫瘤治療方式、身體不適癥狀、治療費用的擔(dān)心、與配偶關(guān)系的擔(dān)心、與其他人關(guān)系的擔(dān)心、身體形象的擔(dān)心、工作相關(guān)問題、負(fù)面情緒、對疾病進(jìn)展的恐懼、性功能及性生活遇到的問題)，對于每個問題，受訪者被要求對他們與配偶間的交流程度進(jìn)行打分，6分制，從0(從不談我的感受)到5(“談我所有的感受”)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

共發(fā)出問卷309份，6例病人不能自行完成問卷，5例病人拒絕參加問卷調(diào)查，4例問卷重要信息缺失。共收回問卷294份，其中96例(32.6%)病人在行膀胱灌注前的2年內(nèi)無性生活，灌注治療期間也無性生活，故不進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。最終198份問卷中，男性163例，女性35例，年齡41～79歲，平均年齡(61.55±8.84)歲，一般資料詳見表1。

表1 病人的一般情況(例)

84例病人灌注期間停止性生活，114例有性生活的病人性生活頻率較灌注前減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.47,P=0.000)。86.51%的男性及88.00%的女性病人存在不同程度的性功能障礙。47%的病人擔(dān)心性生活會“污染”對方。7.5%的病人灌注期間性生活方面接受過醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。詳見表2。

表2 性生活的問卷結(jié)果(例)

灌注期間病人存在不同程度下尿路癥狀(21.27±9.67)，三種灌注藥物的下尿路癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.31,P=0.74)。停止性生活的病人有較重的下尿路癥狀(22.91±9.63和14.59±8.82,t=4.785,P=0.000)。72%病人表示擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)及未來的治療，52%的病人對膀胱鏡檢查、灌注化療擔(dān)心。詳見表3。

表3 EORTC QLQ-NMIBC24部分結(jié)果、IIEF-5、FSFI結(jié)果

非肌層浸潤性膀胱癌病人與配偶交流的主要內(nèi)容是如何治療疾病、經(jīng)濟(jì)問題等，而對悲傷的情緒、復(fù)發(fā)的恐懼、性健康的擔(dān)憂交流較少。停止性生活的病人與有性生活的病人相比，性功能及性生活與伴侶交流得分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(0.69±0.55，1.75±1.08,t=-8.974,P=0.000)。詳見表4。

表4 與伴侶交流的評估量表結(jié)果

討論

在膀胱灌注化療期間，頻繁的經(jīng)尿道操作灌藥、定期的膀胱鏡檢查、灌注藥物的副作用、對疾病復(fù)發(fā)及經(jīng)尿道操作的恐懼等，都可能導(dǎo)致病人性功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，對性生活態(tài)度上，27.77%的病人表示 “無所謂”，39.89%的病人表示“一般”，只有32.32%的病人認(rèn)為性生活“重要或很重要”。廖波等[1]對普通中老年人群的調(diào)查顯示，53.21%的人認(rèn)為性生活重要。這可能因病人身患癌癥之后，會有“命第一，性可有可無”的想法，也可能與錯誤的認(rèn)知有關(guān)。調(diào)查中，37.87%的病人“不知道”性生活是否會影響疾病的康復(fù)，17.67%的病人認(rèn)為性生活會影響疾病的康復(fù)。42.42%的病人在灌注化療期間停止了性生活，114例病人灌注期間仍有性生活，但性生活的頻率較前顯著減少；114例有性生活的病人中，86.51%的男性及88.00%的女性病人存在不同程度的性功能障礙。國外研究顯示，在非灌注化療期間，60%的男性非肌層浸潤性膀胱病人存在勃起功能障礙，62.5%的女性病人存在陰道干澀[2]。姚曉濤等[3]對普通中老年人群的男性調(diào)查顯示，勃起功能障礙的發(fā)生率為34.9%。說明非肌層浸潤性膀胱癌病人在膀胱灌注化療期間性功能受到較大的影響。

影響病人性功能的因素是多方面綜合交互作用的，其中主要有疾病和治療相關(guān)因素、心理因素、認(rèn)知因素、醫(yī)護(hù)人員對病人有關(guān)性的健康指導(dǎo)、性伴侶的支持等。膀胱灌注化療主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿，而下尿路癥狀是勃起功能障礙獨立危險因素[4]。BCG灌注化療可導(dǎo)致短暫的男性性欲降低和勃起功能障礙并在1個月后改善[5]。進(jìn)一步比較表柔比星、表柔比星、吉西他濱三種藥物對下尿路癥狀的影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但停止性生活的病人有較重的下尿路癥狀。故減輕病人的下尿路癥狀可能會改善病人的性功能。術(shù)后定期的膀胱鏡檢查是非肌層浸潤性膀胱癌病人隨訪的首要方式。硬性膀胱鏡檢查已被證明會引起短暫的勃起功能障礙和性欲下降，而膀胱軟鏡在疼痛、焦慮、性生活滿意度方面較硬鏡都體現(xiàn)出較好的優(yōu)勢[6]。故提高膀胱鏡檢查的舒適度，對保護(hù)病人的性功能有積極意義。

心理因素是影響非肌層浸潤性膀胱癌病人性功能的重要原因。我們的調(diào)查顯示，72%病人表示擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)及未來的治療方式，52%的病人對膀胱鏡檢查、灌注化療擔(dān)心。國外報道顯示，TURBT術(shù)后抑郁、焦慮對勃起功能、性滿意度造成較大影響，而心理干預(yù)能夠改善病人的心理狀況及性生活質(zhì)量[7]。故臨床醫(yī)生對灌注化療病人心理的健康應(yīng)予以評估，必要時可建議前往心理?？崎T診就診。

多數(shù)膀胱癌病人對灌注治療認(rèn)識不足。對宮頸癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對性生活的認(rèn)知障礙會嚴(yán)重阻礙病人治療后對性的欲望和性功能[8]。國外研究也顯示，54%的病人對藥物或膀胱癌通過性生活“污染”對方表示擔(dān)心，而擔(dān)心“污染”對方是病人停止性生活的獨立影響因素[9]。故糾正病人對性健康以及膀胱灌注治療的錯誤認(rèn)知是醫(yī)護(hù)人員工作的重要內(nèi)容。

泌尿系手術(shù)術(shù)后性生活的健康指導(dǎo)是醫(yī)護(hù)人員工作的一部分。國內(nèi)調(diào)查顯示，有61.72%的醫(yī)護(hù)人員從不主動關(guān)心老年病人的性健康問題[10]。國外報道，74%的宮頸癌病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)她們治療后的性生活，62%的宮頸癌病人表示醫(yī)護(hù)人員從未對她們在治療后就有關(guān)性方面進(jìn)行指導(dǎo)，那些從未接受過醫(yī)護(hù)人員對性方面指導(dǎo)的病人與對照組全國常模比較表現(xiàn)出更復(fù)雜的性方面的問題[11]。本調(diào)查顯示，只有7.5%的病人術(shù)后接受過醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。所有病人就性生活遇到的問題均未主動詢問過醫(yī)生，說明病人對自己的性生活關(guān)注不夠。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對病人性健康方面的指導(dǎo)，以改善病人的性生活質(zhì)量。

伴侶支持是癌癥病人社會支持的重要組成部分。本研究顯示，非肌層浸潤性膀胱癌病人與配偶交流在悲傷的情緒、復(fù)發(fā)的恐懼、性健康的擔(dān)憂交流極少。Marc等[12]研究發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤膀胱癌病人很少向他們的伴侶透露他們所有與性健康有關(guān)的擔(dān)憂。病人和伴侶坦誠地討論性生活問題往往可以克服疾病的干擾和生理功能障礙，促進(jìn)健康的性生活[13]。Mehta等[14]的研究表明，癌癥病人對如何與伴侶討論性行為感到不舒服或不知如何討論，故鼓勵就性生活問題和伴侶進(jìn)行交流應(yīng)作為醫(yī)護(hù)人員工作的一部分。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)性健康教育，以提高病人性生活質(zhì)量。