郝 靜，夏京華

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100730)

終末期腎病是多種慢性腎臟病的終末階段，是指腎功能維持水/電解質(zhì)/酸堿平衡、多種內(nèi)分泌功能/清除毒素等不到正常狀態(tài)的10%，嚴重影響到患者的生存周期[1-2]。目前，臨床治療終末期腎病的方法包括西醫(yī)西藥對癥治療和維持性血液透析治療，西藥雖能夠緩解患者臨床癥狀，但會影響患者腎臟功能；而維持性血液透析能夠清除終末期腎病患者機體內(nèi)毒素，延長患者的生存周期[3]。但資料顯示，維持性血液透析并不能維持患者殘余腎功能，透析時間超過2年的患者，殘余腎功能可能基本消失，另外維持性血液透析患者會出現(xiàn)微炎性及營養(yǎng)不良狀態(tài)[4]。中醫(yī)藥在保護殘余腎功能，改善營養(yǎng)狀況方面取得了滿意的療效[5-6]。基于此，本研究將探討加味桃紅四物湯聯(lián)合左卡尼汀對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及對血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)及前白蛋白(PA)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2020年1月至2020年12月于我院收治的128例維持性血液透析患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組各64例。研究組：年齡44～69歲，平均(55.93±11.29)歲；男37例，女27例；血液性透析時間4個月至3年，平均(1.42±0.23)年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病31例，高血壓腎病15例，慢性腎小球腎炎12例，其他(狼瘡腎、梗阻性腎病、多囊腎)6例。對照組：年齡44～68歲，平均(55.85±11.25)歲；男38例，女26例；血液性透析時間3個月至3年，平均(1.39±0.21)年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病33例，高血壓腎病14例，慢性腎小球腎炎12例，其他(狼瘡腎、梗阻性腎病、多囊腎)5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案的制定符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關要求。

西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《腎臟病學》[7]制定，且腎功能降低，腎小球濾過率(eGFR)<15 ml/min，且有慢性腎臟疾病病史。

中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[8]制定血瘀證終末期腎病的診斷標準。符合下述主證任意3項，加次證任意2項，參照舌脈即可確診。主證：腰膝酸痛、面色晦暗、身倦乏力、夜尿清長；次證：氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消；舌脈：舌淡暗或舌下絡脈青紫、苔膩、脈沉。

病例納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準，且正在進行維持性血液透析者，尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2，病情穩(wěn)定；有一定的殘余腎功能(eGFR≥2 ml/min)，24 h尿量>500 ml；患者依從性較好，且精神正常者；無急性慢性感染者；在我院進行慢性病管理及進行維持性血液透析者；簽訂知情同意者。排除標準：水電解質(zhì)紊亂者；惡性腫瘤終末期患者；腎移植術(shù)后、急性腎損傷者；對研究藥物過敏者；合并腦出血或腦梗死等急性病證者；合并肝功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴重消化不良者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予基礎治療和維持性血液透析治療。其中基礎治療包括根據(jù)患者血壓情況給予降壓藥維持血壓平穩(wěn)，給予促紅細胞生成素改善貧血，予以高蛋白、低鹽、低脂、低磷飲食，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，對原發(fā)病進行積極治療；采用血仿透析器(1408H型，貝爾克公司，意大利)及透析機(F4008S型，費森，德國)，血液透析治療使用碳酸氫鈉鹽透析液，每次4.5 h，每周3次，在治療過程中可根據(jù)患者的具體情況適當調(diào)整透析次數(shù)，以500 ml/min為透析液流量(Na+濃度140 mmol/L，K+濃度2.5 mmol/L)，血流量維持在200～250 ml/min；纈沙坦膠囊(國藥準字H20010811)口服，1次/d，每次80 mg；重組人紅細胞生成素注射液(國藥準字J20090057)皮下注射，開始時治療劑量為每周3×20 IU/kg體重。如發(fā)現(xiàn)血細胞比容增加不理想(每周增加少于0.5 vol%)，可于每4周后每周劑量增多33×20 IU/kg體重。

1.2.1 對照組：在上述治療的基礎上給予左卡尼汀(國藥準字H19990371)每次透析后靜脈注射，每次1 g溶于5～10 ml注射液中，每次2～3 min。

1.2.2 研究組：在對照組治療的基礎上給予加味桃紅四物湯治療。組方：桃仁、丹參、三七各10 g，黃芪20 g,生地黃、赤芍、當歸、制大黃、川芎各15 g，紅花8 g。辨證加減：濕濁內(nèi)盛者加陳皮、枳實、厚樸各10 g；腎陽不足者加補骨脂15 g、肉桂5 g、杜仲10 g；疲倦乏力加人參片10 g；肝腎陰虛者加墨旱蓮、女貞子各20 g；濕熱化毒者加白花蛇舌草20 g，蒲公英、半枝蓮各10 g。水煎服，早晚分服，連服3個月。

1.3 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分：根據(jù)《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[8]制定，對比治療前后兩組中醫(yī)證候積分。根據(jù)腰膝酸痛、面色晦滯、身倦乏力、夜尿清長的嚴重程度將其分為無、輕度、中度、重度，評分為0～6分；根據(jù)氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消的嚴重程度將其分為無、輕度、中度、重度，評分為0～3分。②殘余腎功能：對治療前后肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)水平進行測定，殘余腎功能(ml/min)=(BUN清除率+Cr清除率)/2。③尿素清除指數(shù)：分別在治療前后采用Daugirdas公式對尿素清除指數(shù)(Kt/V)進行計算。腎小球濾過率(eGFR)：分別在治療前后計算eGFR，eGFR=175×[J肌酐(mg/dl)]-1.234×[年齡(歲)]-0.179×性別(男性1，女性0.79)。④實驗室指標：分別在治療前后抽取患者空腹8 h以上清晨肘靜脈血8 ml，取1/2靜脈血離心后保存于-30 ℃冰箱內(nèi)備用。Hb、TRF、ALB、PA水平采用全自動生化分析儀進行檢測，另外1/2靜脈血采用全自動血液流變儀對血小板凝聚率(PAR)、細胞比容(HCT)、血小漿黏度(PV)及全血高切黏度(HBV)水平進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，兩組腰膝酸痛、面色晦滯、身倦乏力、夜尿清長、氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消評分比較，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組腰膝酸痛、面色晦滯、身倦乏力、夜尿清長、氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消評分均較治療前降低，與對照組相比，研究組腰膝酸痛、面色晦滯、身倦乏力、夜尿清長、氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消評分更低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組治療前后殘余腎功能、尿素清除指數(shù)及eGFR水平比較 見表2。治療前，兩組殘余腎功能、尿素清除指數(shù)及eGFR水平比較，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組殘余腎功能、尿素清除指數(shù)及eGFR水平均較治療前降低，與對照組相比，研究組殘余腎功能、尿素清除指數(shù)及eGFR水平較高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后殘余腎功能、尿素清除指數(shù)及eGFR水平比較

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 見表3。治療前，兩組Hb、TRF、ALB、PA水平比較，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Hb、TRF、ALB、PA水平均較治療前升高，與對照組相比，研究組Hb、TRF、ALB、PA水平更高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較

2.4 兩組治療前后血流流變學指標比較 見表4。治療前，兩組PAR、HCT、PV及HBV水平比較，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PAR、HCT、PV及HBV水平均較治療前降低，與對照組相比，研究組PAR、HCT、PV及HBV水平更低，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較

3 討 論

在中醫(yī)學中將維持性血液透析患者歸屬于“溺毒”“腎勞”“虛勞”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學認為該病的主要病機特點為腎病日久、由氣及血，血行不暢，聚集成邪，最終引起瘀血[9]。故治則為活血化瘀利濕。桃紅四物湯出自《玉機微義》轉(zhuǎn)引的《醫(yī)壘元戎》，又稱加味四物湯，方中桃仁具有活血祛瘀之功效；丹參具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛之功效；黃芪具有益氣固表、利水消腫之功效；生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功效；赤芍具有散瘀止痛之功效；當歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功效；制大黃具有攻積導滯之功效；川芎具有活血行氣、祛風止痛之功效；三七具有活血化瘀，消腫止痛之功效；紅花具有活血潤燥、止痛散腫通經(jīng)之功效。諸藥合用共達活血祛瘀、通經(jīng)止痛、益氣利濕之功效。

以往的研究已證實，中醫(yī)藥能夠有效改善維持性血液透析患者的臨床癥狀，提高臨床療效[10]。如劉天成等[11]采用中藥湯劑治療維持性血液透析腎性貧血患者，改善了腎性貧血臨床癥狀，提高了其生活質(zhì)量；胡彩平等[12]的研究也證實，中藥湯劑能夠有效治療維持性血液透析伴焦慮和抑郁狀態(tài)患者。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組腰膝酸痛、面色晦滯、身倦乏力、夜尿清長、氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消評分均較治療前降低，與對照組相比，研究組腰膝酸痛、面色晦滯、身倦乏力、夜尿清長、氣短懶言、納呆腹脹、浮腫難消評分更低，提示加味桃紅四物湯聯(lián)合左卡尼汀能夠有效改善維持性血液透析患者臨床癥狀。

殘余腎功能夠排泄和降解機體內(nèi)某些中、小分子物質(zhì)，且能夠通過控制血容量減少透析劑量和透析頻率，分泌少量的促紅細胞生成素及活性維生素D3，平衡機體造血和維持鈣、磷平衡，改善貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，以防止過早出現(xiàn)腎性貧血及腎性骨病等并發(fā)癥[13-14]。資料顯示[15]，維持性血液透析治療的患者，eGFR每增加1 ml/min則死亡風險減少40%，每增加250 ml尿量死亡風險減少36%。另外有研究指出[16]，維持性血液透析治療殘余腎功能患者，其ALB水平明顯升高，且效果明顯好于無殘余腎功能患者，但對尿素清除指數(shù)無明顯影響。由于血液透析治療影響的因素較多，如原發(fā)病、血脂、血壓、透析管路等透析相關因素、機體微炎癥狀等，但僅控制上述因素，并不能有效預防殘余腎功能丟失，而中醫(yī)藥在預防殘余腎功能丟失方面取得了滿意的療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組殘余腎功能、尿素清除指數(shù)及eGFR水平較高，提示加味桃紅四物湯聯(lián)合左卡尼汀能夠有效保護維持性血液透析患者腎功能，延緩殘余腎功能和尿量下降的速度，有利于保護維持性血液透析患者殘余腎功能。

影響維持性血液透析患者生存周期的主要因素包括營養(yǎng)狀況，該類患者發(fā)生營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[17-18]。維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況以體重降低、虛弱、無力、PA、Alb、Hb等水平均降低，甚至會誘發(fā)腎性貧血，但單純提高該類患者營養(yǎng)攝入并不能完全糾正，其可能與胰島素抵抗、代謝性酸中毒、微炎癥狀態(tài)等多種原因相關[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組Hb、TRF、ALB、PA水平更高，提示加味桃紅四物湯聯(lián)合左卡尼汀能夠有效提高維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況，有利于改善患者預后。

中醫(yī)學中的“血瘀”與機體血液流變學狀態(tài)具有一定的相關性，而PAR、HCT、PV及HBV是血液流變學的主要評估指標，亦可作為評估瘀血證的診斷及評估指標[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，研究組PAR、HCT、PV及HBV水平更高，提示加味桃紅四物湯聯(lián)合左卡尼汀能夠有效改善維持性血液透析患者血液流變學。其原因可能如下：丹參可改善血液流變學及血液黏稠度，對紅細胞變形具有改善作用，且對紅細胞膜的機械強度具有增強作用，降低血漿纖維蛋白原，抑制血小板聚集，有效預防血小板活化，防止形成血栓，促使微血管擴張，改善微循環(huán)。赤芍的主要活性成分是赤芍總苷,其作用包括調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài),誘導腫瘤細胞凋亡,減少耐藥蛋白和基因表達,抗血小板聚集,延長血栓形成時間,降低血液黏稠度,增強紅細胞變形能力,抑制心肌細胞凋亡,清除氧自由基,穩(wěn)定心肌細胞膜,增加腦血流量,保護腦細胞及穩(wěn)定斑塊等。當歸對機體血液循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等各大系統(tǒng)均有作用。川芎具有擴血管、鈣拮抗、抗血小板集聚等作用。三七具有止血、抗血小板聚集、抗心律失常、降血壓、降血脂、抗炎、保肝、護腎、免疫調(diào)節(jié)等多方面的作用。紅花主要成分是紅花黃色素，其具有抗血栓形成、抗血管內(nèi)皮損傷與動脈硬化、抗炎、抗腫瘤等作用。

總而言之，加味桃紅四物湯聯(lián)合左卡尼汀能夠有效改善維持性血液透析患者臨床癥狀，維持腎功能，提高營養(yǎng)狀況，改善血液流變學指標，值得臨床應用。