楊棟棟，李 娜，呂新峰

(1.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 淄博255400；2.淄博市立醫(yī)院老年病科，山東 淄博255400；3.張店區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 淄博255000)

資料顯示，國內(nèi)60歲以上老年人群剩余生命中近2/3時(shí)間會出現(xiàn)各種疾病[1-2]。其中腦卒中和癡呆與年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率隨年齡的增加而升高[3]。中醫(yī)認(rèn)為，癡呆后吞咽障礙屬“喉痹”范疇，病在腦，表于咽、喉、舌，病機(jī)在于腦髓失養(yǎng)、腦竅閉塞致咽喉之竅功能失用或失約，啟閉不利。中醫(yī)治療老年性癡呆合并吞咽障礙主要包括針刺、埋線、口服中藥等方面，其中針灸在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，能夠調(diào)節(jié)氣血和臟腑，從而發(fā)揮治療疾病的目的；另外，針灸符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)社會-心理-生物模式，能夠提高疾病的治療效果，改善患者預(yù)后水平。而穴位埋線是根據(jù)傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過選穴定位，將醫(yī)用羊腸線埋植于相應(yīng)經(jīng)穴，使機(jī)體得以平衡，達(dá)到治病目的。近年來，針刺、埋線療法在中風(fēng)等疾病中取得顯著療效，而在老年性癡呆合并吞咽障礙患者治療中是否有突出療效仍需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究首次將靶向針刺法配合背俞穴埋線應(yīng)用于老年性癡呆合并吞咽障礙患者，探討其效果，并從血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平方面論證該療法作用、機(jī)制，旨在為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年7月123例老年性癡呆合并吞咽障礙患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組、對照A組及對照B組各41例。觀察組男22例，女19例；年齡60～90歲，平均(72.36±5.01)歲；癡呆病程1.0～6.0年，平均(3.22±0.53)年。對照A組男24例，女17例；年齡60～89歲，平均(73.10±5.36)歲；癡呆病程0.8～6.5年，平均(3.41±0.61)年。對照B組男21例，女20例；年齡60～91歲，平均(74.15±5.89)歲；癡呆病程0.5～7.0年，平均(3.13±0.58)年。兩組性別、年齡、癡呆病程均衡可比(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管疾病分類2015》[4]中有關(guān)老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT、頭顱磁共振掃描診斷為癡呆，年齡≥60歲；伴飲水咳嗆、吞咽困難癥狀，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)明確存在吞咽障礙；家屬知情并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽峽部機(jī)械性梗阻、狹窄等繼發(fā)性病因所致吞咽障礙者；局部皮膚破損，不能進(jìn)行針刺或埋線療法者；合并全身感染者；病情危重者；難以耐受針刺者；情緒激動，不能正常配合針刺及埋線治療者；重要器官功能衰竭者。

1.2 治療方法 住院期間，根據(jù)三組病情給予必要的降糖、降壓、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊及認(rèn)知功能等中西藥物治療，并給予充分胃管鼻飼營養(yǎng)支持；同一康復(fù)訓(xùn)練師展開常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括口唇閉合、舌肌、頰肌、喉、軟腮等吞咽器官訓(xùn)練、食物選擇、進(jìn)食時(shí)姿勢調(diào)整、進(jìn)食速度及進(jìn)食量控制，進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生保持等，上肢攝食運(yùn)動訓(xùn)練及輔助具選擇和使用；同時(shí)注意改善認(rèn)知功能，進(jìn)行構(gòu)音障礙及呼吸訓(xùn)練。

1.2.1 對照A組：靶向針刺法：取穴：風(fēng)池(雙)、風(fēng)府、廉泉、翳風(fēng)(雙)、列缺、神門、照海、利咽穴1(位于咽部舌骨左側(cè)緣，左側(cè)口角下方連線與廉泉穴水平交界處)、利咽穴2(位于咽部舌骨右側(cè)緣，右側(cè)口角下方連線與廉泉穴水平線交界處)。操作方法：對所選穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40 mm毫針(一次性)進(jìn)針，風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、利咽穴1、利咽穴2、廉泉進(jìn)針4 cm，針感需透向咽部，使患者微微感覺酸脹為宜；風(fēng)府進(jìn)針3 cm，得氣后針感傳向咽部，平補(bǔ)平瀉行針1 min后出針；列缺向近心方向斜刺進(jìn)針2 cm，照海、神門直刺進(jìn)針2 cm，留針25 min，期間每10 min平補(bǔ)平瀉行針1次，每次1 min，5次/周，共4周。

1.2.2 對照B組：背俞穴埋線：肝俞(雙)、脾俞(雙)、心俞(雙)、腎俞(雙)。操作方法：穴位消毒，采用一次性埋線針，將000號羊腸線穿入針頭，后接針芯，右手持針，左手提起或繃緊穴位皮膚，根據(jù)患者脂肪狀態(tài)將針刺入所需深度，左右捻轉(zhuǎn)針體，得氣后，推針芯退針管，在穴位肌層或皮下組織埋入羊腸線，切記羊腸線不能露出皮膚，針頭即將出皮膚時(shí)采用棉球壓迫針尖部位片刻出針，再次消毒針孔及周邊，覆蓋紗布，膠布固定1～2 h，每隔10 d埋線1次，共埋線3次。

1.2.3 觀察組：靶向針刺法配合背俞穴埋線，靶向針刺法操作及療程同對照A組，背俞穴埋線操作及療程同對照B組，均由同一醫(yī)師操作進(jìn)行，治療期間持續(xù)觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療4周后進(jìn)行療效評估：臨床治愈：洼田飲水試驗(yàn)1、2級，可正常進(jìn)食；顯效：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級，無需鼻飼，基本能經(jīng)口進(jìn)食，但存在嗆咳；有效：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)4級，需靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，但可部分經(jīng)口進(jìn)食；無效：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)5級，完全不能經(jīng)口進(jìn)食，總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評分：分別于治療前、治療4周后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)：指導(dǎo)患者喝下30 ml溫開水，依據(jù)表現(xiàn)評估吞咽功能，共分為5級，1級：30 ml溫水在5 s內(nèi)順利咽下，記1分；2級：5～10 s內(nèi)，至少分2次以上不嗆地咽下，記2分；3級：5～10 s內(nèi)，可1次咽下但出現(xiàn)嗆咳，記3分；4級：10 s內(nèi)，至少分2次以上咽下，出現(xiàn)嗆咳，記4分；5級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全部咽下困難，記5分。吞咽障礙評估標(biāo)準(zhǔn)：不能經(jīng)口進(jìn)食為1分；鼓勵下可少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng)為2分；可經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物，部分需靜脈營養(yǎng)為3分；可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，部分需靜脈營養(yǎng)為4分；3種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營養(yǎng)為5分；除特別難吞咽食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食為6分；可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)為7分；具備正常攝食吞咽能力為8分。③血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽：分別于治療前、治療4周后采集晨靜脈血4 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后分離上層血清，選用AU2700型全自動生化分析儀(日本奧林巴斯)以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平變化。④sEMG最大波幅值與吞咽時(shí)程：治療前4周后采用Myot-rac3表面肌電圖儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行表面肌電圖(sEMG)采集，取坐位，放置同步電極，吞咽溫開水2 ml，對完整吞咽過程中的sEMG最大波幅值與吞咽時(shí)程進(jìn)行記錄，取3次平均值。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 見表1。治療4周后，與對照A、B組總有效率相比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照A、B組總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組臨床療效比較[例(%)]

2.2 三組治療前后洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評分比較 見表2。治療4周后，與對照A、B組洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評分相比，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評分更低，吞咽障礙評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對照A、B組的洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 三組治療前后洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評分比較(分)

2.3 三組治療前后血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽比較 見表3。治療4周后，與對照A、B組血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽相比，觀察組血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照A、B組的血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組治療前后血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽比較(pg/ml)

2.4 三組治療前后sEMG最大波幅值與吞咽時(shí)程比較 見表4。治療4周后，與對照A、B組sEMG最大波幅值與吞咽時(shí)程相比，觀察組sEMG最大波幅值更高，吞咽時(shí)程更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照B組相比，對照A組sEMG最大波幅值更高，吞咽時(shí)程更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組治療前后sEMG最大波幅值與吞咽時(shí)程比較

3 討 論

吞咽困難是指吞咽紊亂或吞咽異常，屬于老年性癡呆常見并發(fā)癥之一。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，肌張力亢進(jìn)、運(yùn)動麻痹是造成飲水返嗆、吞咽困難等癥狀主要原因，治療該病的關(guān)鍵在于改善腦髓血液循環(huán)，恢復(fù)腦干傳導(dǎo)及反射功能[5-6]。

中醫(yī)認(rèn)為，癡呆后吞咽障礙屬“喉痹”范疇，病因?yàn)槟X竅閉塞、腦髓失養(yǎng)致咽喉之竅功能失用，啟閉不利，主要表于咽、喉、舌。目前，中醫(yī)治療主要采用針刺、埋線、口服中藥等療法，甄文劍等[7]學(xué)者指出，在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用針刺療法，可顯著提升腦出血后吞咽障礙患者吞咽功能，對改善其生活質(zhì)量具有重要意義。馮炯等[8]報(bào)道，穴位埋線療法能有效改善老年腦梗死伴吞咽困難患者腦血流動力學(xué)，增強(qiáng)免疫功能，恢復(fù)吞咽功能。結(jié)合前人研究經(jīng)驗(yàn)，本研究采用中醫(yī)療法，在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，首次將針刺療法與穴位埋線相結(jié)合，二者協(xié)同應(yīng)用于老年性癡呆合并吞咽障礙患者，結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組治療總有效率高于對照A、B組，吞咽功能優(yōu)于對照A、B組。靶向針刺法是中醫(yī)教授何天有針對神經(jīng)相關(guān)性吞咽困難所提出，教授認(rèn)為癡呆后吞咽障礙主因是舌根部附近肌群功能失調(diào)，屬中醫(yī)咽喉之竅氣機(jī)紊亂，其標(biāo)靶為“咽喉之竅氣機(jī)紊亂”，根據(jù)古訓(xùn)“針之要，氣至而有效”，結(jié)合以氣至病所選擇手法、選穴、針刺方向等方面，即“標(biāo)靶”，舌根部為目的處，故名“靶向針刺法”。靶向針刺法中選取風(fēng)府、翳風(fēng)(雙)、風(fēng)池(雙)、廉泉、利咽穴1及利咽穴2等頸項(xiàng)部穴位，以舌根為針刺方向，針感傳向咽部，具有化痰通絡(luò)、利咽開竅、調(diào)整局部氣機(jī)之功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，該組穴位局部分布于三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)分支以及頸內(nèi)動脈、椎動脈等重要神經(jīng)血管以及與吞咽相關(guān)肌肉，主要包括口輪匝肌、咀嚼肌、頰肌、咽喉肌、舌肌及咽縮肌等[9-10]。針刺上述穴位可刺激外周神經(jīng)、感受器，加強(qiáng)局部血液循環(huán)；并可促進(jìn)反射弧形成，進(jìn)一步加強(qiáng)對中樞神經(jīng)的反饋調(diào)節(jié)，促進(jìn)大腦功能重組及代償，進(jìn)而恢復(fù)皮層對腦干和皮質(zhì)腦干束內(nèi)相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的控制和調(diào)節(jié)，再將興奮傳至效應(yīng)器，促使咽、舌、喉等功能隨之調(diào)整，利于咽喉部減弱或消失的神經(jīng)反射的重建，恢復(fù)吞咽功能[11]。針灸是針法與灸法的總稱，針刺是針灸常見類型，而穴位埋線屬于針灸療法另一分支，屬于經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，將羊腸線在穴位內(nèi)生物化學(xué)變化與生理物理作用所產(chǎn)生的能量、刺激信息通過經(jīng)絡(luò)傳入體內(nèi)，以達(dá)“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”之效[12]。穴位埋線具有針具刺激效應(yīng)、埋線滲血效應(yīng)，及穴位內(nèi)羊腸線的長久刺激作用，可調(diào)整五臟六腑功能，扶正祛邪，達(dá)到益精、養(yǎng)血、填髓之功效，利于濡養(yǎng)精髓，改善智能狀況?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，埋線可對神經(jīng)、穴位及整個(gè)中樞神經(jīng)產(chǎn)生綜合刺激作用，加強(qiáng)組織器官活動能力，加快血液循環(huán)及淋巴回流，增強(qiáng)局部新陳代謝[13]。背俞穴埋線取穴肝俞(雙)、脾俞(雙)、心俞(雙)、腎俞(雙)，所取心、肝、脾、腎四對俞穴從經(jīng)絡(luò)學(xué)來看，癡呆后吞咽功能障礙與內(nèi)臟密切相關(guān)，肝經(jīng)走行咽喉后方上行至巔頂，心經(jīng)走舌根，脾經(jīng)連舌本散舌下，而腎經(jīng)挾舌體；心、肝、脾、腎四經(jīng)均循經(jīng)喉嚨與咽，與老年癡呆后吞咽困難的發(fā)病直接相關(guān)。其次羊腸線在體內(nèi)的降解，對穴位呈持續(xù)性刺激，通過雙向調(diào)節(jié)作用，能調(diào)理、激發(fā)臟腑功能，發(fā)揮固本培源、調(diào)和氣血之效，對濡養(yǎng)精髓，調(diào)節(jié)喉嚨和咽組織活動具有重要作用[14-15]。可見靶向針刺法配合背俞穴埋線，二者協(xié)同有助于恢復(fù)老年性癡呆合并吞咽障礙患者吞咽功能，提高臨床療效。

在此基礎(chǔ)上本研究從吞咽反射、腦組織損傷方面對老年癡呆吞咽障礙的療效機(jī)制展開研究。P物質(zhì)屬于一種肽類神經(jīng)遞質(zhì)，在生理情況下P物質(zhì)被正常釋放，發(fā)揮信息傳遞作用，另有研究報(bào)道，血清P物質(zhì)減少與吞咽反射減弱密切相關(guān)，而促進(jìn)P物質(zhì)分泌能有效改善患者吞咽反射，減輕吞咽障礙[16-17]。較早研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血時(shí)，腦脊液內(nèi)β-內(nèi)啡肽含量降低，提示β-內(nèi)啡肽可能參與了機(jī)體腦缺血神經(jīng)功能損害病理機(jī)制[18]。進(jìn)一步研究提示，病損腦區(qū)β-內(nèi)啡肽大幅度降低時(shí)，可造成超氧化物生成與細(xì)胞內(nèi)Ca2+的釋放等效應(yīng)，進(jìn)一步加重腦組織損傷，且β-內(nèi)啡肽含量與癡呆程度密切相關(guān)[19-20]。本研究顯示，治療4周后，相比對照A、B組，觀察組血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平逐漸升高，原因在于，靶向針刺通過穴位刺激，能調(diào)節(jié)頸內(nèi)動脈、椎動脈，改善腦供血，建立側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步增加損傷區(qū)域血流量供應(yīng)，利于重塑神經(jīng)功能，減輕腦組織損傷，降低β-內(nèi)啡肽濃度，恢復(fù)對肢體及組織功能支配作用，促進(jìn)神經(jīng)肌肉活動，增加sEMG最大波幅值；結(jié)合背俞穴埋線，上調(diào)免疫陽性細(xì)胞數(shù)，阻滯細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞存活，減少腦缺血后組織損傷范圍，對缺血性腦損傷具有保護(hù)作用，利于恢復(fù)神經(jīng)功能，提高P物質(zhì)水平，調(diào)節(jié)吞咽反射，恢復(fù)吞咽功能，縮短吞咽時(shí)程。

綜上所述，靶向針刺法配合背俞穴埋線治療老年性癡呆合并吞咽障礙患者，可通過調(diào)節(jié)血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平改善吞咽反射，有助于減輕患者吞咽障礙，恢復(fù)吞咽功能，臨床治療中取得顯著療效。