劉增慧，姜秀麗，孫佳風(fēng)，張常偉，宋 杰*

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001)

鞘內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方式，瘙癢是椎管內(nèi)給予阿片類藥物最常見的并發(fā)癥之一[1]。瘙癢往往緊隨鎮(zhèn)痛之后，在給藥后3～9 h 最強(qiáng)[2]。盡管目前椎管內(nèi)予阿片藥物產(chǎn)生瘙癢的機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中“癢中樞”的存在、脊髓背角的激活、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的拮抗作用、刺激5-羥色胺(5-hydroxy trptamine,5-HT)3 受體或5-HT 能通路和前列腺素的參與[3]。在延髓的背角淺層和三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)有大量的μ-受體和5-HT3受體。三叉神經(jīng)脊束核位于延髓淺層，是頭面部感覺投射部位，是一個(gè)被稱為“瘙癢中心”的區(qū)域?！梆W中心”以及5-HT3 受體的激活可能在鞘內(nèi)注射嗎啡導(dǎo)致瘙癢的機(jī)制中發(fā)揮作用，且這種瘙癢通常局限于面部、頸部或上胸部[1,4]。本研究旨在探討接受鞘內(nèi)嗎啡注射的剖宮產(chǎn)術(shù)后患者血清5-HT 水平與瘙癢之間是否存在相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年8—11 月?lián)衿谟谀贤ù髮W(xué)第二附屬醫(yī)院鞘內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者40 例，年齡18～40 歲，平均(27.3±4.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對(duì)研究藥物過敏者；顯著的心臟、呼吸、腎臟、神經(jīng)或肝臟疾病導(dǎo)致的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上者；凝血障礙；體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2；其他可能影響疼痛感知或評(píng)估的疾??；皮膚瘙癢疾病。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書。通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)列表，將患者分為M1 和M2 兩組。

1.2 麻醉方法 對(duì)所有患者在術(shù)前1 d 進(jìn)行研究方案的指導(dǎo)，包括視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)的使用(0=無疼痛，10=可想象的最嚴(yán)重疼痛)。所有患者術(shù)前未予任何藥物治療，禁食8 h，禁水4 h。患者入室后予持續(xù)監(jiān)測心電、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前予靜脈輸注0.5～1.0L 乳酸林格氏溶液。取側(cè)臥位，L2～3或L3～4間隙采取正中入路進(jìn)行鞘內(nèi)麻醉，M1 組患者鞘內(nèi)予0.5%羅哌卡因2～3 mL+嗎啡100 μg，M2 組患者鞘內(nèi)予0.5%羅哌卡因2～3 mL+嗎啡200 μg。給藥后改平臥位，并予5 L/min 面罩吸氧。待患者對(duì)冷刺激的感覺消失達(dá)到T4水平即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 主要結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)是檢測血清5-HT 水平。所有患者分別在術(shù)前和鞘內(nèi)注射嗎啡后4 h抽取血樣，分離血清，-20 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定5-HT 水平(女性參考值為40～400 ng/mL)。

1.4 次要結(jié)局指標(biāo) 次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后24 h內(nèi)瘙癢(發(fā)生率和嚴(yán)重程度)的評(píng)估以及術(shù)后6、12、18、24 h 時(shí)VAS 評(píng)分。如主訴要求或疼痛評(píng)分＞4 分，靜脈注射哌替啶1 mg/kg 作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。記錄術(shù)后24 h 內(nèi)首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間和哌替啶總用量。瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)定[2]：0=無瘙癢；1=發(fā)癢，無需抓撓，只需揉搓(輕度)；2=需要抓撓的瘙癢(中度)；3=瘙癢，需要抓撓和治療(嚴(yán)重)。在最初12 h 內(nèi)每2 h 評(píng)估1 次，然后每4 h 評(píng)估1 次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以、中位數(shù)(范圍)、數(shù)字和百分比表示，采用t 檢驗(yàn)，非參數(shù)數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)。采用非參數(shù)相關(guān)檢驗(yàn)觀察術(shù)后4 h 血清5-HT 水平與瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 樣本量的測算 使用G*Power 3.1 版進(jìn)行樣本量計(jì)算。該樣本量是根據(jù)兩組術(shù)后5-HT 水平有25 ng/mL 的預(yù)期差異估計(jì)的，在5%顯著性水平和90%功率下，而SD=22 ng/mL 基于預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，再考慮到10%的患者丟失量，因此共納入40 例患者進(jìn)行研究。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和手術(shù)前后血清5-HT 水平的比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高及術(shù)前5-HT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。兩組患者術(shù)后5-HT 濃度均高于術(shù)前(均P＜0.05)，M2 組的增長幾乎是M1 組的兩倍(595% vs 318%)(表1)。

表1 兩組患者一般資料和血清5-HT 水平的比較()

表1 兩組患者一般資料和血清5-HT 水平的比較()

2.2 兩組患者瘙癢發(fā)生情況比較 M1 組術(shù)后12 h發(fā)生瘙癢11 例(55.0%)，M2 組15 例(75.0%)，兩組瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但瘙癢程度方面，在術(shù)后6 h 和8 h 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)M2 組中度瘙癢發(fā)生率高于M1 組(P<0.05)；術(shù)后16、20、24 h 兩組患者均無瘙癢發(fā)生(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后12 h 瘙癢發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者VAS 評(píng)分、首次需要鎮(zhèn)痛時(shí)間及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥總劑量的比較 兩組患者在VAS 評(píng)分、首次患者要求鎮(zhèn)痛時(shí)間和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥總劑量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛情況比較()

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛情況比較()

3 討 論

本研究鞘內(nèi)注射兩種不同劑量嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘙癢，發(fā)現(xiàn)兩組瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但M2 組瘙癢程度明顯加重。兩組鞘內(nèi)注射嗎啡后血清5-HT 水平均顯著升高，M2 組升高幅度較大。

研究[5-6]表明鞘內(nèi)注射嗎啡導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生率隨著劑量的增加而升高，產(chǎn)婦發(fā)生率可達(dá)60%～100%。可能是由于雌激素與阿片受體相互作用，或妊娠期激素引起的阿片受體改變所致[7]。目前關(guān)于鞘內(nèi)注射嗎啡導(dǎo)致瘙癢的確切機(jī)制尚不清楚[8]。在一項(xiàng)動(dòng)物研究[9]表明，嗎啡可以通過激活脊髓背角和延髓中的5-HT3 受體導(dǎo)致瘙癢[10]。同樣皮內(nèi)注射致癢物質(zhì)如5-HT 可誘發(fā)小鼠的瘙癢行為[11]。然而關(guān)于瘙癢強(qiáng)度和5-HT 水平之間的相關(guān)性尚未見報(bào)道。

研究[3]表明，5-HT3 受體拮抗劑能顯著降低瘙癢的風(fēng)險(xiǎn)，U.BEUERS 等[12]進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)5-HT3拮抗劑在降低水溶性阿片類藥物引起的瘙癢發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面具有顯著效果。R.B.GEORGE 等[13]發(fā)現(xiàn)5-HT3 受體拮抗劑能顯著降低鞘內(nèi)注射嗎啡導(dǎo)致的術(shù)后瘙癢的嚴(yán)重程度，但5-HT3 受體拮抗劑并未降低鞘內(nèi)輸注阿片類藥物導(dǎo)致瘙癢的總發(fā)生率。研究[8]表明5-HT3 受體參與了鞘內(nèi)注射阿片類藥物導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生發(fā)展。

本研究中，鞘內(nèi)給予不同劑量的嗎啡患者在第一次需求鎮(zhèn)痛的時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的總劑量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[13]發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)予0.1 mg 嗎啡達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果與0.2、0.3、0.4 mg嗎啡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到降低瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，鞘內(nèi)予以小劑量的阿片類藥物則顯得較為重要。一項(xiàng)回顧性研究[14]也表明鞘內(nèi)予以200 μg 嗎啡比100 μg 嗎啡能產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)然，本研究納入的樣本量較小，且未考慮雌激素對(duì)瘙癢發(fā)生的影響，尚需進(jìn)一步的臨床研究來驗(yàn)證。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后鞘內(nèi)注射嗎啡后血清5-HT 水平明顯升高，表明5-HT 可能參與了鞘內(nèi)注射嗎啡所致瘙癢的發(fā)生發(fā)展。