刁正敏，萬玉英

(南昌大學a.護理學院2018級； b.第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，南昌 330006)

多重耐藥菌(MDROs)是指臨床上使用三類或以上抗菌藥時出現(xiàn)耐藥的細菌，包括泛耐藥和全耐藥，常見的有CRE(耐碳青霉烯類腸桿菌)、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、CR-PA(耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌)、VRE(耐萬古霉素腸球菌)、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌等特殊耐藥菌[1]。MDROs感染成為當今威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題和安全難題，而且ICU的患者大多為危重、極危重病或大型手術患者，其病情重、病程長、意識障礙、侵入性操作多[2-3]、抗菌藥物使用多[4]、免疫力差等，一旦發(fā)生多重耐藥菌感染易導致嚴重的并發(fā)癥，危及患者生命。因此，如何在ICU更有效地控制MDROs感染具有重要意義。本研究探討了多學科協(xié)作(MDT)聯(lián)合危急值管理在防控ICU多重耐藥菌感染中的應用價值及影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南昌大學第二附屬醫(yī)院2017—2019年ICU收治的400例患者為研究對象，將2017年1月至2018年6月ICU未施行MDT聯(lián)合危急值管理期收治的200例患者設為對照組，2018年7月至2019年12月施行MDT聯(lián)合危急值管理收治的200例患者設為觀察組。對照組男103例，女97例；年齡20～82歲，平均(43.1±26.9)歲。觀察組男105例，女95例；年齡18～79歲，平均(42.7±27.2)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)年齡≥18歲；2)患者知情同意，且本研究符合醫(yī)學倫理原則。排除標準：1)多重耐藥菌感染時間超過6個月[5]；2)嚴重免疫系統(tǒng)功能障礙性疾病；3)危重癥或參與研究期間死亡者。

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)MDROs防控管理。檢驗科發(fā)現(xiàn)MDROs后，電話通知臨床科室，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑，護士立即采取MDROs防控措施，如手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等，臨床科室上報MDROs危急值于院感科，院感科到科室督查防控措施執(zhí)行情況并填寫多重耐藥菌感染防控措施督查表。

觀察組實施以下MDT聯(lián)合危急值管理。

1)建立風險預警機制，制訂危急值報告制度、流程及登記本。①建立風險預警機制：院感科專職人員每日對多重耐藥菌風險進行排查、預警和控制，并在查閱文獻和專家咨詢的基礎上設計多重耐藥菌風險評估表，評估項目包括3種及以上的疾病診斷、有基礎疾病、留置導管、行抗菌藥物治療、行激素治療、使用呼吸機、有植入物、住院時間在14 d以上、全身麻醉、行放化療等。②制訂危急值報告制度、流程及登記本：將有危急值意義的檢查項目納入危急值處理程序并按要求進行報告。流程規(guī)定各醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確定危急值→檢驗或檢查者立即電話通知臨床科室護士及院感科、上報醫(yī)院感染信息系統(tǒng)→接收者在第一時間將危急值告知經(jīng)管醫(yī)生，醫(yī)生識別并開具隔離醫(yī)囑，開展診療→護士立即落實相應防控物品，包括隔離標識、診療用具、防護用品、手消毒劑等，告知保潔人員并對家屬宣教→MDT團隊進行查房、會診、現(xiàn)場督查。以上內容記錄在危急值報告登記本上，并記錄接到危急值報告及處理的時間，醫(yī)護人員雙方簽名。

2)建立MDT團隊。由院感科牽頭，包括醫(yī)務科、藥學部、護理部、檢驗科、總務科、傳染病科、信息科、臨床各科室主任及護士長等科室負責人為主要成員組建MDT團隊，團隊成員均需5年及以上工齡并具有中級以上職稱、臨床科室的科主任和護士長，成員統(tǒng)一接受系統(tǒng)培訓。院感科根據(jù)本院實際情況制定多部門參與感染控制制度及實施方案；并利用院感系統(tǒng)的預警信息排查感染類型，采取醫(yī)院自制的專項督查表(圖1)，對各項措施的執(zhí)行情況進行現(xiàn)場督查、隱蔽性調查等。

圖1 多重耐藥菌感染防控措施現(xiàn)場督查表

3)MDT聯(lián)合危急值管理模式防控MDROs感染治療?；颊哌M入ICU后通過癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查、病原微生物檢查結果等，判定其是否存在感染以及感染部位，上報臨床科室及院感科以開展診療。MDT團隊定期召開會議、聯(lián)合查房、病例分析，對存在的問題進行現(xiàn)場解決、事后分析和總結，并對整改后的各項措施進行督查。

4)護理人員管理。MDT團隊定期對護理人員進行分批次的醫(yī)院感染防控培訓教育，學習醫(yī)院感染等相關性護理知識，講明造成醫(yī)院感染的易感因素以及相關護理措施，提高護理人員醫(yī)院感染的防控意識；護理部及院感科制定并實施一套感染預防和控制標準，包括無菌操作原則、手衛(wèi)生、重點領域醫(yī)院感染的預防和控制標準，并定期組織護理人員學習。要求護理人員合理使用抗菌藥物，明確抗菌藥物作用機理、應用原則和使用特點，明確不同藥物之間的配伍禁忌，并遵醫(yī)囑進行細菌送檢以及藥敏試驗，結合抗菌藥物的特點遵醫(yī)囑用藥；要求護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作，發(fā)放護士行為規(guī)范標準以及護理工作操作規(guī)程，并確保無菌物品有效滅菌，無菌操作前后需要規(guī)范消毒洗手。其中院感科、護理部定期對護理人員進行醫(yī)院感染方面知識的考核，對于考核不及格者，進行及時溝通同時加強培訓教育，確保每一位護理人員對醫(yī)院感染相關知識了解到位。

5)強化培訓。由院感科組織全員培訓及臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員的專場培訓，內容為多重耐藥菌感染預防知識、MDROs醫(yī)院感染的預防與控制方案及工作流程、消毒隔離措施、相關的法律法規(guī)及標準指南等；對保潔人員及物業(yè)公司管理人員進行清潔、消毒方法培訓，以保證環(huán)境與物體表面清潔與消毒效果[6]。培訓結束后定期實施考核[7-8]，要求培訓率及考試合格率均需達到管理要求。

1.3 觀察指標

比較2組院內感染與MDROs感染發(fā)生率、MDROs檢出率、MDROs感染防控措施落實率、ICU住院時間、總住院時間、住院費用及抗菌藥物使用情況?？咕幬锸褂们闆r包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物限定日劑量(DDD值)、抗菌藥物使用金額占比及藥占比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 院內感染、MDROs感染情況

觀察組治療期間院內感染發(fā)生率、MDROs感染發(fā)生率及MDROs檢出率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1—2。

表1 2組院內感染、MDROs感染發(fā)生率比較

表2 2組MDROs檢出率比較

2.2 MDROs感染防控措施落實情況

觀察組多重耐藥菌感染各項防控措施落實情況均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組MDROs感染防控措施落實情況比較

2.3 ICU住院時間、總住院時間、住院費用

觀察組ICU住院時間、總住院時間、住院費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組ICU住院時間、總住院時間、住院費用比較

2.4 2組抗菌藥物使用情況比較

觀察組抗菌藥物使用率、DDD值、抗菌藥物使用金額占比、藥占比均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組抗菌藥物使用情況比較

3 討論

MDT、危急值管理是多年來國內外普遍認同的新興醫(yī)學管理模式，為醫(yī)療模式、醫(yī)療質量和醫(yī)院管理帶來了新思路[9]。危急值管理能集合一系列有檢驗危急值基礎的治療和護理措施，幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，有研究[10]表明，提高防控措施依從性及精簡危急值報告流程是降低醫(yī)院感染發(fā)生的有效措施。臨床上僅靠院感科的感染管理干預和檢驗科對多重耐藥菌的監(jiān)測無法達到較好的感染防控效果，有研究[11]報道MDRO防控應建立多部門協(xié)作機制，從而提高MDROs防控措施落實的及時性及有效性。ICU的患者多具有病情重、病程長、侵入性操作多、抗菌藥物使用多、免疫力差等特點，一旦發(fā)生MDROs感染易危及患者生命，而ICU一直是MDROs感染發(fā)生的集中地，并有逐年升高的趨勢[12-13]。因此，ICU的多重耐藥菌防控工作一直是院內感染的重點和難點[14]。將多學科協(xié)作聯(lián)合危急值管理，并充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)，使各部門在工作中相互溝通、合作、督促，使各學科之間實現(xiàn)優(yōu)勢互補，可提高感染防控效率，最終不斷提高專業(yè)醫(yī)療水平和進一步推動多專業(yè)、多學科融合發(fā)展。

在未實施MDT聯(lián)合危急值管理前，臨床醫(yī)護人員及院感科專職人員未能在第一時間掌握檢驗科發(fā)出的MDROs信息，導致醫(yī)生未及時開具隔離醫(yī)囑及護士未及時采取有效的干預措施，增加了MDROs在院內的傳播的可能。本研究結果顯示將多學科協(xié)作聯(lián)合危急值應用到ICU的多重耐藥菌感染防控中，通過組建MDT團隊并定期召開會議、聯(lián)合查房、病例分析、對各項感染防控措施的落實進行現(xiàn)場督查等方式，嚴格落實危急值管理制度及MDROs感染的各項防控措施，明顯減少了MDROs感染的發(fā)生及院內傳播，多重耐藥菌感染防控措施落實率較實施前顯著提高，ICU住院時間、總住院時間、住院費用，抗菌藥物使用率、DDD值、抗菌藥物使用金額占比、藥占比均低于實施前，有效改善了醫(yī)院的MDRO感染的發(fā)生情況，與相關研究[15-16]的結論一致。

綜上所述，多學科協(xié)作、危急值管理在MDROs感染防控工作中應用效果顯著，改變了醫(yī)護人員對MDROs檢驗結果的認知，讓醫(yī)護人員認識到MDROs感染是危及患者生命的危險因素，可明顯提高MDROs感染防控的效果。