陳靜　　王瓊　　毛亞飛　　孫娜芬　　鄭敏　　陳華

[關(guān)鍵詞] 真武湯;左旋甲狀腺素;亞臨床甲狀腺功能減退癥;妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R581.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）14-0147-04

Effect of Zhenwu Decoction and levothyroxine tablets on the pregnancy of women with subclinical hypothyroidism

CHEN Jing? ?WANG Qiong? ?MAO Yafei? ?SUN Nafen? ?ZHENG Min? ?CHEN Hua

Department of Pharmacy，Zhoushan Women and Children′s Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan? ?316000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Zhenwu Decoction combined with levothyroxine on pregnancy outcome of pregnant women with subclinical hypothyroidism. Methods A total of 132 pregnant women with subclinical hypothyroidism who were admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the research subjects. They were divided into the western medicine group and the Chinese and western medicine combination group using a random number table， with 66 cases in each group. Pregnant women in the western medicine group were given levothyroxine for treatment. The Chinese and western medicine combination group were given Zhenwu Decoction combined with levothyroxine for treatment. The clinical effects and pregnancy outcomes between the two groups were evaluated. The TCM symptom scores， folic acid， and serum thyroid hormone levels between the two groups before and after treatment were compared. Results After treatment， the total clinical effective rates of pregnant women in the western medicine group was 96.97%， which was higher than that of 77.27% in the Chinese and western medicine combination group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of thyroid pain， fatigue， memory decline， and irritability in the two groups were significantly lower than before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. However， there was no significant difference in the levels of FT3 and FT4 after the treatment between the two groups（P>0.05）. After the treatment， the TSH level in the Chinese and western medicine combination group was significantly lower than that in the control group， and the folic acid level was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After the treatment， the total incidence of adverse pregnancy outcomes for pregnant women in the western medicine group was 18.18%， which was higher than? that of 4.55% in the Chinese and western medicine combination group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Zhenwu Decoction combined with levothyroxine has a significant effect in the treatment of pregnant women with subclinical hypothyroidism， which can improve the clinical symptoms of the patients， reduce the TSH level and the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Zhenwu Decoction; Levothyroxine; Subclinical hypothyroidism; Pregnancy outcome

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（Subclinical hypothyroidism，SCH），以下簡稱亞甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的內(nèi)分泌疾病，是僅次于妊娠期糖尿病的第二大妊娠期內(nèi)分泌疾病[1]。其主要的臨床表現(xiàn)為疲勞、記憶力下降、易怒、皮膚干燥等。大量研究表明[2-3]，亞甲減易使孕婦產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響其身體健康。目前臨床上常用西藥進(jìn)行治療，其中左旋甲狀腺素常用于治療妊娠期亞甲減，但效果一般，且長期服用易產(chǎn)生心悸、煩躁等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)認(rèn)為[5]，亞甲減是由于脾腎陽虛、水濕泛濫所致。真武湯是一首溫補(bǔ)腎陽的方劑。因此，本研究旨在探討真武湯聯(lián)合左旋甲狀腺素對亞甲減孕婦妊娠結(jié)局的影響，選取2017年1月至2019年1月在本院收治的亞甲減孕婦132例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月在我院收治的亞甲減孕婦132例作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組和中西藥聯(lián)合組，每組各66例。西藥組初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦40例;年齡23～38歲，平均（30.58±6.39）歲;孕齡21～32周，平均（26.58±5.22）周;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m2，平均（24.62±2.51）kg/m2。中西藥聯(lián)合組初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦39例;年齡23～39歲，平均（30.61±6.40）歲;孕齡20～32周，平均（26.60±5.23）周;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m2，平均（24.63±2.52）kg/m2。所有參加患者對本次治療均知情，并簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①參照《甲狀腺疾病診療學(xué)》進(jìn)行西醫(yī)診斷[6]，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行中醫(yī)診斷[7]，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)確診為亞甲減孕婦;②臨床資料收集完整，并堅(jiān)持完成本研究者;③知情本研究者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①精神異常者;②近期接受甲狀腺素、免疫抑制劑治療者;③有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全者;④對本研究涉及用藥有過敏史者。

1.3 方法

西藥組孕婦給予口服50 μg/d左旋甲狀腺素（德國默克，國藥準(zhǔn)字H20140052，規(guī)格：50 μg/片）進(jìn)行治療，持續(xù)治療1個(gè)月。中西藥聯(lián)合組孕婦在西藥組基礎(chǔ)上加用真武湯進(jìn)行治療。真武湯配方：炮附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍、人參、桂枝各10 g，胸悶加重者加用薤白10 g，氣虛者加用生黃芪30 g，水腫嚴(yán)重者加用澤瀉15 g。用水煎服，煎煮得藥液400 mL，1劑/d，早晚各1次，共治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床效果：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對兩組孕婦治療后的臨床效果進(jìn)行判定[8]。孕婦治療后臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%，促甲狀腺激素（TSH）水平<2.5 mIU/L判定為顯效;孕婦治療后臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%，<70%，TSH水平≥2.5 mIU/L判定為有效;孕婦治療后臨床癥狀無變化或惡化，中醫(yī)癥狀積分減少<30%，TSH水平>2.5 mIU/L判定為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對兩組患者治療前后的甲狀腺疼痛、疲勞、記憶力下降、易怒等癥狀進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無，1分：輕度，2分：中度，3分：重度，評分越高說明病情越嚴(yán)重。③葉酸和血清甲狀腺激素水平：抽取兩組孕婦治療前后的空腹靜脈血，以3000 r/min的速度進(jìn)行離心分離，分離5 min后取血清，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、TSH;采用核酸放射免疫法測定葉酸水平。④妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組孕婦的不良妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、胎兒畸形、宮內(nèi)窘迫等，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率=不良妊娠結(jié)局例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦治療后的臨床效果比較

治療后，中西藥聯(lián)合組孕婦的臨床總有效率為96.97%，明顯高于西藥組的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組甲狀腺疼痛、疲勞、記憶力下降、易怒中醫(yī)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組甲狀腺疼痛、疲勞、記憶力下降、易怒中醫(yī)癥狀評分較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，中西藥聯(lián)合組甲狀腺疼痛、疲勞、記憶力下降、易怒中醫(yī)癥狀評分顯著低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組孕婦治療前后的葉酸和血清甲狀腺激素水平比較

治療前，兩組FT3、FT4、TSH、葉酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組TSH水平較治療前顯著下降，葉酸水平較治療前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中西藥聯(lián)合組TSH水平顯著低于西藥組，葉酸水平顯著高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較

治療后，西藥組孕婦的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為18.18%，明顯高于中西藥聯(lián)合組的4.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

據(jù)報(bào)道，約有10%的成年人患有亞甲減[9]。亞甲減是臨床上常見的妊娠期并發(fā)癥[10]，主要癥狀以甲狀腺功能減退、TSH水平升高為主[11]。然而，甲狀腺激素是維持機(jī)體正常發(fā)育必不可少的激素，尤其是在骨骼和腦部發(fā)育中起重要的作用[12]。若在妊娠期出現(xiàn)甲狀腺功能減退，則會(huì)嚴(yán)重影響孕婦的健康及胎兒的生長發(fā)育[13]，包括認(rèn)知障礙、智力低下、孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予及時(shí)有效的治療[14-15]。

左旋甲狀腺素是一種人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，是內(nèi)源性甲狀腺激素的左旋同分異構(gòu)體，可在體內(nèi)發(fā)揮與甲狀腺激素同樣的作用[16]。但近年來臨床研究表明[17]，單一左旋甲狀腺素治療亞甲減效果不佳，且極易出現(xiàn)心悸、手震顫、多汗、體重減輕、神經(jīng)興奮性升高和失眠等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為[18-19]，亞甲減屬于“水腫”的范疇，是由于心脾腎陽氣虧虛造成。真武湯是治療脾腎陽虛、水濕泛溢的基礎(chǔ)方。其中炮附子為君藥，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒除濕的功效;白術(shù)、茯苓為臣藥，白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕;生姜、白芍為佐藥，生姜助附子溫陽散寒，又配合白術(shù)、茯苓散水濕，白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽功效;人參具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺、生津安神的功效;桂枝具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣的功效，諸藥共奏溫陽利水的功效。本研究結(jié)果顯示，治療后，中西藥聯(lián)合組孕婦的臨床總有效率為96.97%，明顯高于西藥組的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組甲狀腺疼痛、疲勞、記憶力下降、易怒中醫(yī)癥狀評分較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

此外，游離的甲狀腺素是甲狀腺激素的活性成分，而亞甲減患者血清TSH水平升高，F(xiàn)T3、FT4水平往往趨于正常[20]。適當(dāng)?shù)腡3濃度是母體內(nèi)胎兒顱腦神經(jīng)發(fā)育所必需的，而T3主要由T4轉(zhuǎn)變而來，一旦甲狀腺素缺乏會(huì)導(dǎo)致一系列的紊亂。每種神經(jīng)結(jié)構(gòu)均在特定時(shí)期和特定的條件下發(fā)育，一旦發(fā)生紊亂會(huì)造成嚴(yán)重的不可逆的腦發(fā)育損害[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中西藥聯(lián)合組TSH水平顯著低于西藥組，葉酸水平顯著高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原理可能與真武湯具有溫陽利水的功效、調(diào)節(jié)機(jī)體、改善甲狀腺細(xì)胞代謝能力、提高機(jī)體免疫功能有關(guān)，從而改善甲狀腺功能，使得TSH水平降低，葉酸水平增加。

本研究結(jié)果顯示，治療后，西藥組孕婦的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為18.18%，明顯高于中西藥聯(lián)合組的4.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示亞甲減孕婦臨床癥狀得到改善，使甲狀腺功能提高，TSH水平降低，葉酸水平提高，從而顯著改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，真武湯聯(lián)合左旋甲狀腺素治療亞甲減孕婦效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，降低TSH水平及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-01-08）