周 波，王 剛，陳方明

（四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）為慢性腎功能衰竭尿毒癥期血液透析患者常見并發(fā)癥，以全血甲狀旁腺激素（iPTH）水平升高、甲狀旁腺增生、鈣磷代謝紊亂［1］為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致腎性骨?。?］、皮膚瘙癢、肌肉組織缺血壞死、心血管鈣化、結(jié)構(gòu)和功能改變［3－4］、免疫功能紊亂、腎性貧血等，并發(fā)全身多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命安全，而維生素D 代謝異常是主要病因之一［5］。目前主要采用藥物治療和外科手術(shù)治療。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，藥物治療和甲狀旁腺手術(shù)切除治療SHPT 均可有效降低iPTH 水平，改善鈣磷代謝紊亂，降低皮膚瘙癢、惡心、腎性骨病、心血管事件等的發(fā)生頻率［6－8］，且早期予藥物治療后 SHPT 患者的生活質(zhì)量、臨床癥狀和生化指標(biāo)均有較大改善。目前，治療該疾病的主要藥物包括活性維生素D 及其類似物，臨床療效肯定［9］。本研究中探討了阿法骨化醇沖擊治療慢性腎衰竭尿毒癥期規(guī)律透析SHPT 患者的臨床療效及相應(yīng)指標(biāo)在治療前后的變化，以評(píng)估阿法骨化醇沖擊治療的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南》標(biāo)準(zhǔn)［10］，且處于慢性腎衰竭尿毒癥期，行透析治療；存在SHPT，iPTH 水平 400 ～800 pg／mL；治療前血清鈣（Ca） ＜2.37 mmol／L，磷（P） ＜ 1.78 mmol／L，鈣磷乘積（Ca × P） ＜ 55 mg2／dL2（若患者有明顯低血漿白蛋白血癥，需根據(jù)血漿白蛋白計(jì)算糾正Ca）；2 周內(nèi)未接受過維生素D 制劑及影響骨代謝的藥物治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；嚴(yán)重感染；維生素D中毒；妊娠期；對(duì)本研究擬用藥物不耐受或過敏。

病例選擇：選取我院2018 年1 月至2019 年6 月收治的慢性腎衰竭尿毒癥期規(guī)律透析SHPT 患者48 例，其中男 26 例、女 22 例，年齡 20 ～ 70 歲。

1.2 方法

在給予患者規(guī)律血液透析、糾正貧血、營養(yǎng)支持、控制血壓等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，口服阿法骨化醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991114，規(guī)格為每粒 0.25 μg）行沖擊治療，每次 2.5 μg，每周 3 次，療程為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療第4，8，12 周后采集患者空腹靜脈血，檢測血 Ca、P、堿性磷酸酶（ALP）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等生化指標(biāo)水平，計(jì)算Ca×P，檢測iPTH水平，觀察治療期間患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1?；颊咧委熯^程中未見明顯不良反應(yīng)癥狀，2 例患者出現(xiàn)一過性高鈣血癥，但1 周后復(fù)檢時(shí)血Ca 水平恢復(fù)至正常水平（低于 2.5 mmol／L）。

表1 48 例患者各檢測指標(biāo)水平比較（）Tab.1 Comparison of testing indexes levels in 48 patients（）

表1 48 例患者各檢測指標(biāo)水平比較（）Tab.1 Comparison of testing indexes levels in 48 patients（）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05.

指標(biāo)Ca（mmol／L）P（mmol／L）Ca×P（mg2／dL2）iPTH（pg／mL）ALT（U ／L）AST（U ／L）ALP（U ／L）TP（g／L）Alb（g／L）治療前2.03 ±0.18 1.56 ±0.14 44.16 ±6.54 686.32 ±52.72 25.68 ±6.53 26.83 ±6.51 162.20 ±16.49 75.08 ±7.56 42.23 ±4.89治療第4 周2.11 ±0.19*1.54 ±0.15 45.05 ±6.26 577.45 ±48.65*26.73 ±6.28 25.86 ±6.38 151.51 ±15.68 74.63 ±7.32 43.32 ±5.32治療第8 周2.19 ±0.18*1.55 ±0.16 45.78 ±6.52 424.85 ±36.27*24.85 ±6.03 27.92 ±6.82 132.04 ±14.52*74.75 ±7.58 43.86 ±4.73治療第12 周2.26 ±0.19*1.58 ±0.16 46.43 ±6.86 302.69±28.48*27.82 ±7.19 26.69 ±7.02 106.28±12.56*75.48 ±8.01 42.64 ±5.18

3 討論

慢性腎臟病若進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），需導(dǎo)入血液透析、腹膜透析或腎移植等治療以維持生命，腎臟萎縮和功能喪失會(huì)使腎臟內(nèi)1α 羥化酶合成減少，25－羥維生素D3不能轉(zhuǎn)變成活性1，25－羥維生素D3，導(dǎo)致慢性腎衰竭尿毒癥患者缺乏25－羥維生素D3和活性1，25 － 羥維生素 D3［11］?；钚?1，25 － 羥維生素D3主要分布于腸道和骨骼等靶器官，并與受體結(jié)合促進(jìn)腸道吸收Ca、促進(jìn)骨形成、抑制iPTH 過度分泌等代謝調(diào)節(jié)作用，由于缺乏活性維生素D，降低了鈣三醇的濃度，減少了腸道對(duì)Ca 的吸收，降低了血Ca 水平，同時(shí)由于腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降和腎小管功能降低或喪失，導(dǎo)致尿P 排泄功能障礙，血P 水平升高，1α 羥化酶活性減弱，進(jìn)一步拮抗活性維生素D 對(duì)甲狀旁腺的抑制作用，由于鈣磷代謝紊亂等系列因素，促使iPTH 水平升高，導(dǎo)致 SHPT［12］。

活性維生素D 及其類似物是治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期血液透析患者SHPT 的常用藥物［13］，臨床常用藥物包括骨化三醇 ［1，25 － （OH）2D3］和阿法骨化醇［1α － （OH）D3］。阿法骨化醇作為骨化三醇的前體藥物，在肝臟羥化后，轉(zhuǎn)化成具有活性的1，25－羥維生素D3，分布于腸道和骨骼等靶器官，并與受體結(jié)合促進(jìn)腸道吸收Ca、促進(jìn)骨形成、抑制PTH 分泌等，提高甲狀旁腺對(duì)Ca 的敏感性，提高SHPT 患者體內(nèi)的血Ca 水平，從而控制 SHPT 的進(jìn)展［14－15］，早期使用可避免慢性腎衰竭尿毒癥期透析患者從SHPT 發(fā)展為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以及嚴(yán)重的骨骼疼痛、變形及心血管等事件，手術(shù)切除甲狀旁腺［16］。

本研究中，隨著沖擊治療時(shí)間的延長，患者的血Ca水平逐漸升高，但均處于正常水平，考慮阿法骨化醇作用于甲狀旁腺，恢復(fù)Ca 的正常調(diào)定點(diǎn)，反饋性地調(diào)節(jié)PTH 的分泌［14－15］，僅有 2 例患者出現(xiàn)一過性高鈣血癥，可視為未出現(xiàn)明顯的高鈣血癥。iPTH 為SHPT 的指導(dǎo)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，iPTH 的分泌代謝受阿法骨化醇的抑制調(diào)節(jié)，治療后各組患者的iPTH 水平較治療前顯著下降，提示沖擊治療能顯著降低尿毒癥透析患者的iPTH 水平，抑制患者iPTH 的分泌，該激素水平也基本達(dá)到了KDIGO 指南的要求［17］。ALP 作為評(píng)價(jià)骨形成和骨轉(zhuǎn)換最常用的指標(biāo)，反映了成骨細(xì)胞狀態(tài)，給予沖擊治療第8 周起SHPT 患者的ALP 水平顯著下降，考慮與阿法骨化醇通過增加甲狀旁腺對(duì)Ca 的敏感性及促進(jìn)腸道對(duì)Ca 的吸收，從而調(diào)節(jié) ALP 水平有關(guān)［18］?；颊咧委熐昂蟮?P 水平無明顯變化（P ＞ 0.05），提示沖擊治療不影響P 水平?；颊咧委熀蟮?Ca×P，ALT，AST，TP，Alb 水平均無明顯變化，表明不影響SHPT 患者的營養(yǎng)狀況，符合臨床要求［19］。治療過程中也未見明顯不良反應(yīng)癥狀。

綜上所述，阿法骨化醇沖擊治療慢性腎衰竭尿毒癥期規(guī)律透析繼發(fā)性SHPT 療效良好，可降低ALP 水平，對(duì)患者的 P，Ca× P，ALT，AST，TP，Alb 等生化指標(biāo)無明顯影響。