趙靜渝 李翠萍 魏春華 孟凡梅

1東營市東營區(qū)人民醫(yī)院老年病科 257085；2東營市東營區(qū)新區(qū)醫(yī)院心電圖室 257000；3濰坊市濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院呼吸科 261041

COPD 是一種常見的侵犯氣道和肺組織的慢性炎癥反應(yīng)性疾病,嚴重地威脅著中老年人的身心健康。該病以氣流受限不完全可逆為特征,病情呈進行性發(fā)展并多有持續(xù)加重。近年來,COPD 的發(fā)病率和病死率逐年升高,目前已經(jīng)躍居為我國居民主要死亡原因的第4位[1]。COPD 患者在呼吸道黏膜受損、呼吸道防御機能下降的情況下,細菌和真菌反復(fù)多次感染,導(dǎo)致氣道慢性炎癥急性加重,曲霉菌及真菌感染導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）患者病情進一步發(fā)展,已經(jīng)成為COPD 病死率攀升的主要原因之一。并且這一現(xiàn)象呈上升趨勢,越來越多地引起了臨床醫(yī)師們的關(guān)注。本研究對東營市東營區(qū)人民醫(yī)院住院的110例AECOPD 患者進行了血清GM 試驗及血漿G 試驗檢測,并通過血清半乳甘露聚糖水平、血漿1,3-β-D葡聚糖水平將AECOPD 患者分為2組,對比2組患者的病情嚴重程度,在一定程度上可以指導(dǎo)臨床治療并判斷預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究。收集2018年1月至2020年3 月于東營市東營區(qū)人民醫(yī)院住院的AECOPD 患者110 例,其中男68 例 （61.7%）,女42例（38.3%）,診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議2019：慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略解讀》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷朐汉笥诘?天凌晨空腹抽取靜脈血,行GM 試驗及G試驗,5 h后根據(jù)患者血清半乳甘露聚糖水平和血漿1,3-β-D 葡聚糖水平進行分組。半乳甘露聚糖水平＞0.7μg/L,1,3-β-D葡聚糖水平＞200 ng/L的患者為觀察組,共24例,其中男16例,女8例,年齡72.00 （5.25）歲,年齡范圍為66～86歲；半乳甘露聚糖水平＜0.5μg/L,1,3-β-D 葡聚糖水平＜50 ng/L 的患者為對照組,共70 例,其中男42例,女28例,年齡68.50 （4.00）歲,年齡范圍為65～85 歲。2 組患者均合并其他基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸?型糖尿病、心絞痛、慢性心力衰竭、腦梗死。2組患者均有入院前4周內(nèi)有糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑吸入史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性肺曲霉菌病、侵襲性肺曲霉菌病、變態(tài)反應(yīng)性支氣管炎、細菌性肺炎及其有胸部CT 表現(xiàn)者；（2）免疫缺陷及受損患者；（3）實體器官移植,移植物抗宿主疾病患者及正在使用免疫抑制劑的患者。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。本研究已通過東營市東營區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（14126）,所有入選患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 試劑和儀器 血清GM 試驗和血漿G 試驗試劑盒均購自天津丹娜生物有限責(zé)任公司。血清GM試驗采用酶聯(lián)免疫夾心法,半乳甘露聚糖試劑盒,產(chǎn)品批號200601；血清G 試驗采用動態(tài)濁度法,真菌1,3-β-D 葡聚糖檢測試劑盒,產(chǎn)品批號200403,儀器使用迪肯Sunrise微生物快速動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng),TECAN 酶標(biāo)儀購自上海賀德實驗設(shè)備有限公司,型號：Sunrise。隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱購自上海賀德實驗設(shè)備有限公司,型號：GNP-9160。

1.3 檢驗方法

1.3.1 血清GM 試驗檢測操作過程 采取外周血2 ml,離心后取血清300μl,放入離心管后加入100μl處理液,置入電熱恒溫培養(yǎng)箱煮熱3 min。超速離心后取上清液100μl,加入酶標(biāo)板,加入質(zhì)控品,樣本,封板置入37℃孵育箱孵育1 h,每個酶標(biāo)孔加入300μl洗滌液靜置40 s,洗滌拍干后每孔加入100μl酶標(biāo)抗體,封板置入孵育30 min,重復(fù)洗滌拍干3次,加入顯色劑100μl,再入37 ℃孵育箱30 min （此過程避光）,30 min后加入50μl終止液,酶標(biāo)儀450 nm/620 nm 雙波長處讀吸光度值。

1.3.2 血清G 試驗檢測操作過程 采外周血3 ml超速離心后,加標(biāo)準(zhǔn)品60μl,加入質(zhì)控品,入酶標(biāo)儀樣品孔,取血漿20μl入40 ml處理液,啟用G 試驗10 min 程序孵育,孵育結(jié)束每孔加入100μl酶反應(yīng)主劑溶液,37 ℃酶標(biāo)儀孵育40 min,讀取吸光度值。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前吸煙史（＞5年）、合并癥、治療前肺功能情況、肺通氣功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比 （forced expiratory volume in the first second in percent predicted values,FEV1% pred）、FVC% pred、FEV1/FVC]等。比較2組入院時癥狀（是否有咳嗽、憋喘、發(fā)熱）、肺部體征 （濕啰音及哮鳴音的情況）、血常規(guī)結(jié)果、動脈血氣分析結(jié)果 （p H、PaO2、PaCO2）、嗜酸粒細胞百分比高于5.0%結(jié)果、炎性指標(biāo)如C 反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein,CPR）、降鈣素原 （procalcitonin,PCT）、ESR等。比較2組的癥狀緩解時間、住院時間、住院期間的治療方案包括抗生素使用的種類及時間、吸入激素或靜脈激素的使用、支氣管擴張劑的使用等。比較2組住院期間的預(yù)后。比較在此次住院期間內(nèi),2組死亡例數(shù)等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本的t檢驗；非正態(tài)分布連續(xù)變量以M（QR）示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組AECOPD 患者的臨床特征比較 觀察組吸煙比例及合并慢性心力衰竭的情況均高于對照組（P值均＜0.05）。觀察組吸入大劑量倍氯米松的比例也更高 （χ2＝4.292,P＝0.038）。觀察組肺功能FEV1%pred明顯低于對照組 （t＝ˉ2.238,P＝0.028）。觀察組與對照組在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓、2型糖尿病、心絞痛、腦梗死、肺功能和前1年AECOPD 發(fā)次數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 2組AECOPD患者治療前一般資料比較

2.2 2組AECOPD 患者的癥狀、體征、實驗室指標(biāo)比較 觀察組患者出現(xiàn)喘憋癥狀和肺部哮鳴音體征的比例均明顯高于對照組 （P值均＜0.05）。觀察組嗜酸粒細胞百分比高于5.0%的患者比例明顯高于對照組、PaO2則較對照組明顯下降 （P值均＜0.05）。2組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、CRP、PCT、ESR 等實驗室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 2組AECOPD 患者的癥狀、體征、實驗室指標(biāo)比較

2.3 2組AECOPD 患者的臨床治療和短期療效比較 觀察組使用超過1類抗生素治療的比例以及治療時間比例均明顯高于對照組,觀察組吸入較高劑量布地奈德的患者數(shù)量比例明顯高于對照組,觀察組病情緩解時間及平均住院時間比對照組更長,且觀察組患者死亡比例明顯高于對照組 （P值均＜0.05）。見表3。

表3 2組AECOPD 患者的臨床治療和短期療效比較

3 討論

COPD 患者每年急性加重次數(shù)約為0.5～3.5次,急性發(fā)作是導(dǎo)致COPD 患者病情加重和死亡率升高的主要因素[3]。COPD 反復(fù)急性發(fā)作降低了患者生活質(zhì)量、惡化的肺功能和臨床癥狀直接或間接導(dǎo)致死亡[3]。近年來,AECOPD 的發(fā)生頻率逐年升高,每年發(fā)作次數(shù)可達3次或以上[4]。因此,管理COPD、預(yù)測和預(yù)防AECOPD 至關(guān)重要。肺功能氣流不可逆受限的指標(biāo)并不能全面地預(yù)測AECOPD 風(fēng)險[4-6]。

COPD 患者由于氣道黏膜損傷、氣道慢性炎癥以及氣道防御功能的下降,導(dǎo)致真菌、曲霉孢子與上皮細胞的結(jié)合,從而導(dǎo)致氣道和肺組織[7-8]真菌和曲霉菌的感染,這是AECOPD 的一個重要原因。本研究通過檢測AECOPD 患者血清半乳甘露聚糖抗原的水平、1,3-β-D 葡聚糖抗原的水平,幫助評估曲霉菌及真菌感染導(dǎo)致AECOPD 患者病情嚴重程度。

GM 試驗的主要檢測物質(zhì)是血清半乳甘露聚糖抗原,是目前診斷曲霉菌感染最常用的標(biāo)記方法。其半乳甘露聚糖是構(gòu)成曲霉菌細胞壁的重要組成成分,當(dāng)機體感染曲霉菌后,半乳甘露聚糖被釋放入血,可反映感染曲霉菌的嚴重程度[9]。G 試驗檢測成分是構(gòu)成真菌細胞壁組成成分的1,3-β-D 葡聚糖抗原。1,3-β-D 葡聚糖在細菌、病毒中均不存在[10],人體一旦感染真菌,機體可通過啟動免疫應(yīng)答將真菌清除,將1,3-β-D 葡聚糖釋放入血[11]。

吸煙是導(dǎo)致AECOPD 的危險因素之一。吸煙產(chǎn)生的有害煙霧、有害顆粒導(dǎo)致氣道上皮細胞、氣道結(jié)構(gòu)和功能的改變[12-14]。氣道的異常炎癥反應(yīng)可改變肺組織、肺血管的結(jié)構(gòu)和功能,從而降低機體對入侵的病原體如細菌、真菌、曲霉菌等的防御功能,從而損害氣道上皮細胞[15-16],導(dǎo)致血清半乳甘露聚糖水平＞0.7μg/L,1,3-β-D 葡聚糖水平升高,從而加速AECOPD 的發(fā)生,進一步加劇AECOPD 患者的病情。

本研究結(jié)果顯示血清半乳甘露聚糖水平高、血漿1,3-β-D 葡聚糖水平高的AECOPD 患者,大多數(shù)患者具有吸煙史,這與2019年版慢性阻塞性肺病全球倡議中指出的吸煙是COPD 發(fā)病的主要風(fēng)險因素的結(jié)論相一致。

慢性心力衰竭、吸入性糖皮質(zhì)激素的使用可能是血清半乳甘露聚糖水平＞0.7μg/L,1,3-β-D 葡聚糖水平升高的危險因素,從而使AECOPD 患者病情加重。

本研究表明真菌和/或曲霉菌感染導(dǎo)致的高半乳甘露聚糖水平和高1,3-β-D 葡聚糖水平可能與AECOPD 的嚴重程度有關(guān)。吸入大劑量糖皮質(zhì)激素治療可能與曲霉菌和/或真菌感染有關(guān),并引起相關(guān)的過敏反應(yīng)及臨床癥狀。曲霉菌感染或真菌感染,可能導(dǎo)致加劇過敏反應(yīng)。其過敏反應(yīng)的機制可能與曲霉菌絲、真菌參與的抗原觸發(fā)的肥大細胞脫顆粒、組胺和炎癥因子的釋放有關(guān)[17-20]。高半乳甘露聚糖水平和高1,3-β-D 葡聚糖水平可能加重患者氣道高反應(yīng)性,在加重氣道炎癥的同時引起支氣管收縮,黏液腺分泌增多,進而導(dǎo)致AECOPD 患者肺功能及PaO2的下降。嚴重缺氧導(dǎo)致患者肺動脈高壓進一步加重,心肌細胞變性壞死,導(dǎo)致慢性心力衰竭和慢性心力衰竭程度較前進一步加重。觀察組FEV1%pred、PaO2明顯低于對照組,說明觀察組病情較對照組重。高半乳甘露聚糖和高1,3-β-D葡聚糖可能引起持續(xù)性炎癥以及相關(guān)的過敏反應(yīng),可能增加重度AECOPD 的發(fā)病率和病死率。

真菌或曲霉菌感染與AECOPD 患者的臨床表現(xiàn)及短期預(yù)后有關(guān),血清半乳甘露聚糖水平、1,3-β-D 葡聚糖水平或可作為一種新的檢測指標(biāo),可能用于評估嚴重AECOPD 的風(fēng)險,并可為探討真菌或曲霉菌與AECOPD 發(fā)病機制提供依據(jù)。由于本研究為回顧性研究,受試者選擇偏倚和試驗條件的限制等因素,試驗有可能存在誤差。其次,本研究評估了納入住院的嚴重AECOPD 患者,而未納入未住院的輕至中度COPD,尤其是門診患者。因此,半乳甘露聚糖水平、1,3-β-D 葡聚糖水平與重度AECOPD 相關(guān)性的機制應(yīng)在今后的工作中揭示。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突