丁云東 翟麗文 王 波 賈佑鐸 于秀梅 金維良

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東聊城 252000

慢性腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是指由多種病因引起且由多種病理類(lèi)型組成的、原發(fā)于腎小球的一組疾病總稱(chēng)，本病病程長(zhǎng)，且多進(jìn)展緩慢[1]。雖然病理類(lèi)型各異，但尿常規(guī)檢查可見(jiàn)不同程度的蛋白尿和血尿；大多數(shù)患者伴有程度不等的高血壓和腎功能損害。國(guó)內(nèi)有統(tǒng)計(jì)表明，在引起終末期腎衰的各種病因中，慢性腎炎居于首位[2]。鹽酸氮芥是早在20世紀(jì)40年代就開(kāi)始應(yīng)用于治療慢性腎病的細(xì)胞毒性藥物，但由于其靜脈炎等毒副作用而漸漸退出治療慢性腎病的一線方案，如能預(yù)防其靜脈炎等毒副作用出現(xiàn)，其治療慢性腎炎等疾病的良好療效不容忽視[3]，且價(jià)格低廉，能明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科應(yīng)用地塞米松聯(lián)合鹽酸氮芥治療慢性腎炎，取得了良好的臨床療效，應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，沖擊治療期間服用益腎解毒合劑患者病情緩解率高于未服用者，并且毒副作用亦得到較好控制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科收治的78例慢性腎炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，其中治療組41例，其中男26例，女15例，年齡22～68歲，平均（48.61±3.32）歲；對(duì)照組38例，退出1例，實(shí)37例，其中男23例，女14例，年齡23～67歲，平均（46.7±4.33）歲。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》[5]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均符合性慢性腎炎診斷，且為原發(fā)性慢性腎炎患者。于我科規(guī)律地塞米松聯(lián)合鹽酸氮芥沖擊治療4次，總療程達(dá)半年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間自動(dòng)出院、放棄治療或不愿接受本研究繼續(xù)治療者；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎或血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；年齡＞70歲以上者；其他不能配合者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)藥治療方案，包括一般處理，給予地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969）30 mg加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注；鹽酸氮芥注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020897）4 mg加入0.9%氯化鈉注射液10 ml中靜脈注射（用氮芥前予托烷司瓊5 mg入0.9%氯化鈉注射液50 ml靜脈滴注抑制胃腸道反應(yīng)），地塞米松和鹽酸氮芥連用4天，4天后予醋酸潑尼松片20 mg，每天一次，頓服，然后每周按5 mg劑量遞減，1個(gè)月為1個(gè)療程，首次用藥后的第 1、3、6 個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行第 2、3、4 次地塞米松加鹽酸氮芥治療，每次治療1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益腎解毒合劑（我院院內(nèi)制劑，由生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、丹參、紅花、赤芍、公英、黃芩、薏苡仁、白茅根等20余味中藥組成；魯藥制字 Z16080030，規(guī)格 250 ml/瓶）125 ml/次，早晚各一次，每療程服用1個(gè)月，與激素配合使用，直至停用激素，共4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀及體征（水腫、泡沫尿）的變化情況及血尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能等；中藥應(yīng)用過(guò)程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下。完全緩解：水腫消退，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，腎功能正常；顯著緩解：水腫明顯消退，尿蛋白定量＜1 g/24 h；部分緩解：水腫減輕，尿蛋白定量＞1 g/24 h但下降達(dá)50%以上，腎功能正常或無(wú)變化；無(wú)效：水腫不退，尿蛋白定量下降未達(dá)到50%且仍＞1 g/24 h，腎功能無(wú)變化或惡化?？傆行?（完全緩解例數(shù)+顯著緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效皆有明顯改善，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治療組有效率為92.68%，對(duì)照組有效率為72.97%，治療組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

通過(guò)兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，治療組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐治療前后比較，以及對(duì)照組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后與對(duì)照組治療后比較，治療組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白指標(biāo)改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血肌酐則無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組與對(duì)照組治療前三項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

組別 n 24 h尿蛋白定量（g/24 h）血肌酐（μmol/L）治療組 41治療前 3.07±1.45 30.60±1.69115.43±29.97治療后 1.62±1.46 33.86±3.30101.59±25.49 t值 7.081 -5.623 2.251 P值 0.000 0.000 0.027對(duì)照組 37治療前 3.72±2.59 30.56±1.32119.61±35.35治療后 2.54±2.39 31.97±3.09106.36±28.46 t值 2.038 -2.562 1.776 P值 0.045 0.013 0.080 t兩組治療前比較值 -1.396 0.120 -0.565 P兩組治療前比較值 0.167 0.905 0.573 t兩組治療后比較值 -2.089 2.610 -0.775 P兩組治療后比較值 0.040 0.011 0.441血清白蛋白（g/L）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)主要為鹽酸氮芥所致靜脈炎，但經(jīng)過(guò)同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)膏外涂預(yù)防，靜脈炎明顯減少，待專(zhuān)題研究。治療組出現(xiàn)盜汗1例，向心性肥胖1例，白細(xì)胞減少1例，共3例；對(duì)照組出現(xiàn)盜汗5例，向心性肥胖6例，白細(xì)胞減少2例，肝功能損傷1例，共14例。治療組不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.629，P＜0.05）。

3 討論

慢性腎炎是由多種病因引起的以蛋白尿、血尿、水腫、伴或不伴高血壓為主要臨床表現(xiàn)的原發(fā)或者繼發(fā)于腎小球的一組疾病總稱(chēng)，往往存在不同程度的腎功能損害，是我國(guó)終末期腎病的首要原因[6]。慢性腎炎已逐漸成為內(nèi)科常見(jiàn)病，近年因受生活習(xí)慣和環(huán)境等因素的影響，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)一般將慢性腎炎屬歸為“水腫”“虛勞”“腫脹”等范疇。病久致虛、外邪易襲、生活失序、情志失調(diào)致肺脾腎三臟功能障礙是本病發(fā)病的主要因素，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎虧虛為本，而以腎虛為根本、關(guān)鍵，濕瘀阻滯為標(biāo)，因風(fēng)邪濕熱者為陽(yáng)水，因肺脾腎虛者為陰水，治療應(yīng)特別注重溫腎健脾、化氣行水法[7-8]，當(dāng)然也要注意活血泄?jié)岱ǖ氖褂肹9-10]。其病程長(zhǎng)，療程亦長(zhǎng)，常遷延難愈，久病則濕郁化熱，灼傷腎陰，而臨床又常應(yīng)用激素、細(xì)胞毒等藥物進(jìn)行治療，最是耗氣傷陰，而致氣陰兩虛，濕聚血瘀，因此治以益腎解毒合劑。益腎解毒合劑為我院院內(nèi)制劑，具有滋陰固腎、健脾利濕、清熱解毒之功效[11]，由生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、丹參、紅花、赤芍、公英、黃芩、薏苡仁、白茅根等20余位中藥組成，組方以六味地黃湯為底，配伍白術(shù)、黃芪則補(bǔ)益脾腎，化氣行水，達(dá)到補(bǔ)腎不忘補(bǔ)脾、補(bǔ)脾不忘補(bǔ)腎的目的，且因水最畏土，健脾以制水，則水腫易消；又因慢性腎病常因外感而復(fù)發(fā)，故用玉屏風(fēng)散（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）合蟬蛻益氣固表、防外感而反復(fù)；而方中防風(fēng)、蟬蛻配伍半枝蓮、公英、石韋、白茅根、白花蛇舌草等則能增強(qiáng)清熱解毒藥物對(duì)腎絡(luò)熱毒的透泄作用；白術(shù)、山藥、薏苡仁等藥健脾滲濕，配合黃芪固護(hù)正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；同時(shí)，血不利則為水，久病則必有瘀，故用丹參、紅花、赤芍活血化瘀，改善腎循環(huán)，減少蛋白尿；因患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素易致陰虛內(nèi)熱、故配伍白花蛇舌草、半枝蓮、白茅根、公英等滋陰清熱解毒?？傊T藥共用以起到益腎養(yǎng)陰、清熱利濕之效，對(duì)慢性腎病應(yīng)用激素后導(dǎo)致的陰虛內(nèi)熱者療效顯著。故選用益腎解毒合劑聯(lián)合地塞米松、氮芥治療慢性腎炎，取得了滿(mǎn)意療效。

研究表明，地塞米松作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素具有抗炎和抑制免疫的作用，但一般需長(zhǎng)期及超常規(guī)劑量，才會(huì)出現(xiàn)，因此大劑量激素短期沖擊治療能發(fā)揮其抗炎的最大效益[12]。鹽酸氮芥很早就作為烷化劑用于腎病的治療，主要作用于B淋巴細(xì)胞，使抗體水平下降，同時(shí)抑制T淋巴細(xì)胞，干擾其釋放炎癥介質(zhì)[13-14]，并且抑制纖維形成[15]。有臨床報(bào)道鹽酸氮芥治療慢性腎臟疾病，具有療程短、耐受性好、毒性相對(duì)較低、療效比較快等優(yōu)勢(shì)[16]。相關(guān)研究亦表明地塞米松、鹽酸氮芥聯(lián)合應(yīng)用，可降低兩者的毒副作用，地塞米松同時(shí)具有抗炎、抗過(guò)敏作用，通過(guò)刺激骨髓造血機(jī)能[17]，減輕鹽酸氮芥的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制作用，減少藥物性血管炎的發(fā)生。特別是在鹽酸氮芥配合大劑量地塞米松短程沖擊治療后給予小劑量強(qiáng)的松維持治療，可明顯減少地塞米松及強(qiáng)的松所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并且明顯減少病情的反復(fù)，縮短治療療程。故采取地塞米松、鹽酸氮芥聯(lián)合應(yīng)用方案，配合益腎解毒合劑則更加減輕其不良反應(yīng)；而且雖然鹽酸氮芥因其靜脈炎等不良反應(yīng)，現(xiàn)在已經(jīng)逐漸退出臨床，但其療效優(yōu)異，故老藥新用，通過(guò)中藥膏外涂以預(yù)防其出現(xiàn)靜脈炎，不僅提高了患者的依從性，還取得了很好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，益腎解毒合劑聯(lián)合地塞米松、鹽酸氮芥治療慢性腎炎優(yōu)于單純西醫(yī)治療，該方案的主要副作用是鹽酸氮芥所致的血管靜脈炎和長(zhǎng)期服用激素導(dǎo)致的向心性肥胖、盜汗等表現(xiàn)，而消化道癥狀（惡心、嘔吐）、骨髓抑制（白細(xì)胞下降）等不良反應(yīng)出現(xiàn)較少，而在配合益腎解毒合劑服用后，不良反應(yīng)減少，特別是向心性肥胖、盜汗等更是減少，而靜脈炎在我科自制中藥膏的干預(yù)下明顯下降。目前研究多著眼于中醫(yī)藥預(yù)防或減輕激素的不良反應(yīng)方面，但對(duì)中醫(yī)藥能否預(yù)防鹽酸氮芥不良反應(yīng)研究較少，本研究表明益腎解毒合劑能有效治療慢性腎炎，減少激素和鹽酸氮芥的不良反應(yīng)，且具有安全、高效、副作用小等特點(diǎn)，是值得進(jìn)一步研究的治療方案。