江益娟 連嫻靜

1.福建省莆田市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建莆田 351100；2.福建省莆田市第五醫(yī)院內(nèi)科，福建莆田 351100

腦梗死即缺血性腦卒中，指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺氧、缺血所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，臨床特點(diǎn)為病情危重、致殘及致死率高，癥狀則為言語智力障礙、半身不遂、猝然昏倒等，對(duì)患者生命安全威脅較大[1-2]。常規(guī)護(hù)理措施只能滿足臨床對(duì)該疾病的正常護(hù)理，無法滿足患者對(duì)高質(zhì)量護(hù)理的需求。循證護(hù)理可以根據(jù)患者及家屬對(duì)患者自身身體需求、精神需求、臨床需求、心理需求提供針對(duì)性護(hù)理，以患者為中心，全方位解決患者對(duì)高質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量的要求。因此，本研究以2017年3月至2019年3月我院收治的120例腦梗死患者為研究對(duì)象，給予循證護(hù)理措施，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月我院120例腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各60例。其中對(duì)照組男38例，女22例；年齡50～78歲，平均（64.46±5.20）歲；病變部位：基底節(jié)區(qū)21例、小腦17例、枕葉13例、顳葉9例；治療后存活50例，死亡10例。研究組男37例，女23例；年齡52～80歲，平均（65.12±5.57）歲；病變部位：基底節(jié)區(qū)24例、小腦16例、枕葉12例、顳葉8例；治療后存活53例，死亡7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腦部CT及MRI確診，納入患者均患有腦梗死；③患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中患者；②高血壓、腦血管及精神疾病患者；③嚴(yán)重肝、腎功能受損者；④依從性較差、中途拒絕參加或退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，周期3個(gè)月，具體相關(guān)措施如下：24 h密切觀察患者病情變化；進(jìn)行常規(guī)腦梗死健康知識(shí)宣教；予以相應(yīng)的營養(yǎng)支持；依據(jù)腦梗死患者心理狀況做好情緒干預(yù)工作；指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)度以患者耐受為宜。

研究組存活患者在對(duì)照組之上予以循證護(hù)理干預(yù)，周期3個(gè)月，具體相關(guān)措施如下。（1）循證小組成立。組織相關(guān)科室人員成立循證小組，如主任、副主任及主管護(hù)師、護(hù)士長、經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)理人員；要求成員具備獨(dú)立科研及查閱文獻(xiàn)能力；以主任護(hù)師為組長，定期組織小組成員開展循證護(hù)理培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證護(hù)理內(nèi)容、意義、實(shí)施方法等，護(hù)理人員負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。（2）確立循證問題。組織小組成員召開會(huì)議，針對(duì)腦梗死病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)后影響因素提出并確立循證問題；本研究首要循證問題為患者神經(jīng)功能康復(fù)影響因素，其次為認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力、生活質(zhì)量影響因素等。（3）循證支持。依據(jù)上述確立的循證問題從多個(gè)數(shù)據(jù)庫中尋找相關(guān)文獻(xiàn)支持，數(shù)據(jù)庫包括萬方、知網(wǎng)、維普、讀秀、超星等；對(duì)檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)一一進(jìn)行篩查論證，驗(yàn)證、評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)研究的實(shí)用性、科學(xué)性；結(jié)合循證問題、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)、權(quán)威相關(guān)文獻(xiàn)及科研資料，針對(duì)患者的差異性制定并實(shí)施循證護(hù)理計(jì)劃。（4）循證護(hù)理計(jì)劃。①情緒干預(yù)：腦梗死患者經(jīng)急診急救清醒后，多存在煩躁、悲觀、焦慮等不良情緒，易影響疾病康復(fù)，因此，護(hù)理人員要重視患者的心理狀態(tài)。護(hù)理人員結(jié)合患者差異性，針對(duì)其性格特點(diǎn)及負(fù)性情緒產(chǎn)生原因開展相應(yīng)的護(hù)理。②認(rèn)知及語言護(hù)理：循證護(hù)理小組成員全方位評(píng)估患者情況（心理狀況、家庭情況、病情、意識(shí)及認(rèn)知、言語障礙程度等），以此為依據(jù)制訂相應(yīng)的認(rèn)知護(hù)理以及語言訓(xùn)練方案。認(rèn)知護(hù)理方案采用多元化方式（視頻、畫冊(cè)、口頭闡述）對(duì)患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練，每日準(zhǔn)備定量圖片或視頻（風(fēng)景、人像、動(dòng)物或患者感興趣的內(nèi)容等），指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)、記憶相關(guān)內(nèi)容，之后每間隔10 s/1 min/5 min詢問患者圖片內(nèi)容；指導(dǎo)患者從說詞訓(xùn)練逐步過渡至短句交流、整句訓(xùn)練，15～30 min/次，3～4次/d；語言訓(xùn)練的互動(dòng)練習(xí)需遵從循序漸進(jìn)、由淺及深的原則。③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：患者病情穩(wěn)定可開展床上被動(dòng)肢體、關(guān)節(jié)活動(dòng)，意識(shí)完全清醒后逐步增加運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，加大肢體、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力度；早期運(yùn)動(dòng)鍛煉以被動(dòng)訓(xùn)練為主，如屈伸四肢關(guān)節(jié)、外展內(nèi)旋關(guān)節(jié)、按摩肌肉以及協(xié)助患者坐起、翻身、抬腿等，15 min/次，2～3次/d；④生活能力訓(xùn)練：對(duì)于病情穩(wěn)定的腦梗死患者，可依照神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理原則指導(dǎo)其開展生活能力訓(xùn)練。循證小組成員對(duì)患者的生活能力進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)患者獨(dú)立大小便、穿脫衣物，同時(shí)進(jìn)行爬樓梯、步行等運(yùn)動(dòng)，以逐步改善生活自理能力。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）、肢體運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer）、腦卒中專門生存質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)分進(jìn)行測評(píng)并記錄，同時(shí)計(jì)算其護(hù)理滿意度。

NHISS[7]：共包含意識(shí)水平、感覺、語言等11個(gè)評(píng)分項(xiàng)目；總分0～42分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；Fugl-Meyer[8]：包含分離運(yùn)動(dòng)、上肢反射運(yùn)動(dòng)、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等15個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分99分，＜50分為嚴(yán)重肢體障礙，50～84分為明顯肢體障礙，85～95分為中度肢體障礙，96～99分為輕度肢體障礙；SS-QOL[9]：評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包含50個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，分值50～247分，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越佳。

護(hù)理滿意度：采用本院自制護(hù)理工作調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該調(diào)查表經(jīng)我院專家、外院專家共同評(píng)議，符合臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。包括護(hù)理態(tài)度、細(xì)致程度、耐心程度、專業(yè)水平4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，分值0～100分，≥90分為滿意，70～89分為較滿意，＜70分為不滿意?？倽M意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NHISS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組的NHISS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組NHISS評(píng)分較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組NHISS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者NHISS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者NHISS評(píng)分比較（，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 60 25.64±3.22 18.41±2.01 14.753 0.000研究組 60 25.59±3.02 13.66±0.71 29.787 0.000 t值 0.088 17.260 P值 0.930 0.000

2.2 兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較

兩組干預(yù)前Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組Fugl-Meyer評(píng)分較干預(yù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組Fugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較（，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 60 43.00±10.21 52.63±12.66 4.586 0.000研究組 60 42.97±11.07 61.95±6.28 11.552 0.000 t值 0.015 5.108 P值 0.988 0.000

2.3 兩組患者SS-QOL評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的SS-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SS-QOL評(píng)分較干預(yù)前比較均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組的SS-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SS-QOL評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者SS-QOL評(píng)分比較（，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 60 106.99±4.28 180.12±8.26 60.890 0.000研究組 60 106.87±5.69 197.88±7.64 74.003 0.000 t值 0.131 12.227 P值 0.896 0.000

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度為95.00%，明顯高于對(duì)照組的86.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

腦梗死后患者病情相對(duì)穩(wěn)定者，較為突出的問題是神經(jīng)功能缺損及其引發(fā)的一系列功能障礙（認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及生活能力等）[9-10]。臨床解決上述問題多采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，然而單一且系統(tǒng)性不強(qiáng)的常規(guī)護(hù)理對(duì)改善患者神經(jīng)缺損癥狀及上述多功能障礙效果不甚理想。因此，臨床有必要為患者尋找更為合適的護(hù)理方式。

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后研究組的NHISS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果提示，循證護(hù)理可有效改善腦梗死患者的神經(jīng)、認(rèn)知及言語功能，提高運(yùn)動(dòng)功能。原因分析如下：腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損是由于各種原因?qū)е碌哪X血管閉塞，促使腦部血管供應(yīng)區(qū)發(fā)生功能損害所致[11]。循證護(hù)理通過針對(duì)患者實(shí)際情況開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可向患者中樞神經(jīng)輸入大量深、淺感覺沖動(dòng)，刺激其健康神經(jīng)中樞，促使樹突、軸突發(fā)芽及新突觸形成，幫助其重建神經(jīng)功能，繼而有效控制相應(yīng)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知障礙區(qū)域功能，最終改善神經(jīng)、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能[12-13]。此外，認(rèn)知訓(xùn)練通過加強(qiáng)患者對(duì)事物的認(rèn)知能力，可有效刺激其機(jī)體直覺，增強(qiáng)患者記憶力，最終減輕認(rèn)知功能障礙；語言訓(xùn)練依據(jù)患者言語障礙程度，從指導(dǎo)開展單一發(fā)音訓(xùn)練開始，循序漸進(jìn)加大訓(xùn)練強(qiáng)度，直至其能夠進(jìn)行整句訓(xùn)練，有利于刺激患者病灶，促進(jìn)其言語功能恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)患者肢體功能，對(duì)偏癱患者患肢位置覺、關(guān)節(jié)覺產(chǎn)生持續(xù)性刺激，促使其肢體運(yùn)動(dòng)早日恢復(fù)，減輕肢體運(yùn)動(dòng)障礙。本研究結(jié)果顯示，研究組的SS-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示循證護(hù)理能夠有效提高腦梗死患者的生活自理能力，改善其生活質(zhì)量。究其產(chǎn)生原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激后，會(huì)激活其尚未喪失神經(jīng)支配功能的肌肉群，進(jìn)一步增強(qiáng)其肢體運(yùn)動(dòng)功能及協(xié)調(diào)能力，提高個(gè)人生活能力，改善生活質(zhì)量。循證護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)、患者病情及個(gè)人需求相結(jié)合，在文獻(xiàn)實(shí)證支持下制定相應(yīng)的護(hù)理方案，同時(shí)不斷更新和完善護(hù)理措施，能夠確保護(hù)理計(jì)劃的系統(tǒng)性、科學(xué)性，進(jìn)而提高生活能力護(hù)理的臨床護(hù)理質(zhì)量，改善其生活自理能力及生活質(zhì)量[14-15]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示循證護(hù)理的應(yīng)用對(duì)提高腦梗死患者護(hù)理滿意度具有較好效果。分析原因?yàn)檠C培訓(xùn)增強(qiáng)了小組成員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知，提高了護(hù)理人員的循證護(hù)理執(zhí)行能力；同時(shí)，通過對(duì)文獻(xiàn)的查證，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者情況，護(hù)理人員能夠制訂出個(gè)體化循證護(hù)理方案，進(jìn)而確保護(hù)理效果，予以患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提升其護(hù)理滿意度[16]。

綜上，對(duì)腦梗死患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕認(rèn)知障礙，進(jìn)而提高生活自理能力及生活質(zhì)量，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，建議應(yīng)用。