陳曉波

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)，河南 靈寶 472500）

肝內膽管結石一般由膽道感染及膽汁淤積所致，主要表現(xiàn)為腹痛、高燒等，嚴重時可致全身膿毒血癥，甚至感染性休克，危害患者健康［1］。肝內膽管結石為慢性病，具有病情頑固及復雜的特點，臨床上常以手術取石的方式治療［2］。腹腔鏡手術是一種新型微創(chuàng)手術，與傳統(tǒng)手術相比手術切口更小，是臨床治療肝內膽管結石的常用術式［3］。本研究用腹腔鏡結合利膽排石湯治療肝內膽管結石效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共61例，均為2018年5月至2020年5月我院收治的肝內膽管結石患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組30例，男17例，女13例；年齡26～62歲，平均（43.62±2.43）歲；病程1～6年，平均（2.74±1.03）年。觀察組31例，男18例，女13例；年齡26～63歲，平均（43.71±2.39）歲；病程1～5年，平均（2.77±0.96）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷參照《肝膽管結石病診療指南》［4］內肝內膽管結石診斷標準，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］內肝膽濕熱證。主癥為右上腹脹痛，心下痞滿，痛引肩背，高熱；次癥為胸悶不舒，腹肌緊張，口苦咽干，大便秘結；舌質紅苔黃膩，脈弦或滑。

納入標準：①符合診斷標準；②簽署知情同意書；③經B超或CT檢查確認；④無手術禁忌；⑤近期內未接受其它相關治療。

排除標準：①合并膽囊結石、肝外膽管結石等其它膽道結石病癥；②肝腎功能不全；③合并原發(fā)性心臟病及惡性腫瘤；④患有精神疾病不能配合；⑤對研究所用藥物過敏。

2 治療方法

兩組均行腹腔鏡手術?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，經鼻插管全麻處理后，在患者臍下緣開1cm切口，進入穿刺針，建立氣腹，穿刺戳卡，置入腹腔鏡鏡頭并探查，在患者劍突下及腋前線分別建立2個戳卡，為主操作孔及副操作孔，通過管道以特制手術加長器械于右肋緣下開斜切口解剖膽囊三角區(qū)，切開膽總管，抽出膽汁，在腹腔鏡監(jiān)視下取出結石，沖洗膽總管，將T型管放置于膽總管內引流，縫合膽總管，關閉腹腔。術后給予常規(guī)抗炎護肝治療，靜滴異甘草酸鎂注射液（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，生產批號20180204、20190703），1次0.1g，日1次，滴注前以10%葡萄糖稀釋至250mL，病情較重者可增加劑量至0.2g；多烯磷脂酰膽堿膠囊［賽諾菲（北京）制藥有限公司，生產批號20171105/20190302］，初始劑量為1次456mg，日3次，癥狀減輕后劑量減至1次228mg，使用劑量不超過日1368mg，飯后服用。持續(xù)治療4周。

觀察組加用利膽排石湯。藥用金錢草30g，玉米須15g，茵陳15g，雞內金10g，川楝子10g，郁金10g，甘草3g。每日1劑，以500mL水煎取汁300mL，早晚分服。持續(xù)治療4周。

3 觀察指標

肝功能指標：治療前、治療4周后，于清晨空腹時靜脈取血5mL，35000r/min下離心10min，以全自動生化分析儀（中山市新銳醫(yī)療設備科技有限公司，XR420B）檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）等肝功能指標；不良事件發(fā)生率：記錄患者治療4周后膽石殘留、膽管狹窄及出院半年后膽管結石復發(fā)情況。

4 治療結果

兩組治療前后肝功能指標比較見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s ）

表1 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）治療前 觀察組 31 73.26±6.36 80.24±7.52 32.25±2.37對照組 30 74.38±6.41 80.33±7.48 32.14±2.32 t 0.309 0.030 0.430 P 0.642 0.374 0.641治療后 觀察組 31 35.72±3.52*36.15±2.52* 12.24±1.06*對照組 30 41.23±3.63*43.13±2.85* 15.57±1.13*t 2.529 2.900 3.333 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組不良事件比較見表2。

表2 兩組不良事件比較 例（%）

5 討 論

肝內膽管結石是常見外科慢性疾病，其與膽道感染、飲食不節(jié)、膽汁淤滯等因素密切相關［6］。目前，腹腔鏡手術是治療肝內膽管結石的主要方法，相比于傳統(tǒng)手術方法手術切口更小，術中出血量較低，恢復更快，有利于減少術后不良反應的發(fā)生［7］。但單純手術治療往往難以取盡肝內結石，還需結合藥物促進排出殘余結石。常規(guī)西藥治療以促進膽汁排除、控制炎癥為主，可緩解癥狀，但無法消除肝內結石［8］。

肝內膽管結石屬中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”范疇。病位在肝膽，一般為中焦?jié)駸崴履懯栊?，或飲食不?jié)以致脾胃失養(yǎng)，導致肝郁血瘀，出現(xiàn)膽汁淤積，形成膽管結石［9-10］。

研究結果顯示，觀察組ALT、AST、TBIL均低于對照組，觀察組膽石殘留、膽管狹窄、復發(fā)率低于對照組，說明利膽排石湯聯(lián)合腹腔鏡用于治療肝內膽管結石能有效改善肝功能，減少膽石殘留、膽管狹窄及膽石癥復發(fā)率。利膽排石湯方中金錢草可利膽排石、祛除水腫，玉米須可清肝利膽，茵陳與郁金配伍可行氣、利膽、解郁，雞內金可活血化瘀，通淋化石，川楝子可疏肝泄熱，甘草調和諸藥［11］。諸藥合用，共奏疏肝利膽、行氣化瘀、清熱排石之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，金錢草能夠舒張膽管括約肌，促進膽汁分泌；玉米須能夠提高肝腎能力，促使排出膽管結石［12］；茵陳內綠原酸、對羥基苯乙酮等有利膽護肝作用，可改善肝功能［13］；郁金可促進膽囊收縮，其代謝物能夠與蛋白質共價結合，保證肝細胞結構完整性；雞內金可改善血液循環(huán)，促進癥狀恢復；川楝子可抗菌消炎，減少膽紅素分泌；甘草可調節(jié)免疫功能，縮短恢復時間。利膽排石湯可護膽護肝，能夠增強膽汁排泄，促進肝內膽石溶解，改善膽管狹窄癥狀，利于預后［14］。

綜上所述，利膽排石湯聯(lián)合腹腔鏡治療肝內膽管結石效果較好，可有效改善肝功能，減少膽管結石殘留及術后復發(fā)，改善膽管狹窄，促進康復。