趙平麗，秦合偉，呂 哲

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、和微靜脈所導(dǎo)致的一系列綜合征［1］。CSVD發(fā)病隱襲，進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者早期可無(wú)任何癥狀，然而隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、癡呆、情緒障礙、運(yùn)動(dòng)和步態(tài)障礙以及尿失禁等癥狀。被認(rèn)為是繼阿爾茨海默?。ˋD）后導(dǎo)致癡呆的第二大常見(jiàn)原因，并且也是AD的常見(jiàn)并發(fā)癥，CSVD是引起老年人血管性認(rèn)知障礙和癡呆的主要原因之一［2］。研究表明，血管軟化丸能夠改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能，可能與改善血液流變學(xué)指標(biāo)，血管內(nèi)皮功能損傷指標(biāo)，大腦動(dòng)脈血流速度有關(guān)［3］。本研究用血管軟化丸輔治腦小血管病認(rèn)知功能障礙療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2018年2月至2020年2月收治患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男29例，女21例；年齡55～75歲，平均（61.08±7.19）歲。對(duì)照組男30例，女20例；年齡45～70歲，平均（62.16±9.08）歲。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦小血管病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》［4］中診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭MRI檢查證實(shí)為無(wú)癥狀性腔隙性梗死、部分腦白質(zhì)疏松或腦白質(zhì)病變、各類(lèi)腔隙綜合征或腦微出血等不同程度的小血管病變。認(rèn)知功能障礙西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Rockwood血管性認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分10～26分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦小血管病的診斷要點(diǎn)，符合血管性認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡50～80歲，簽訂知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有淀粉樣血管病型、炎癥和免疫介導(dǎo)的腦小血管病、遺傳性疾病相關(guān)性小血管病以及其他小血管病病史，嚴(yán)重的心腦血管病，包括大血管病變、心房顫動(dòng)或其他原因?qū)е碌那幌缎阅X梗死，非小血管因素所致的認(rèn)知功能障礙，在嚴(yán)重言語(yǔ)、視力、聽(tīng)力障礙或精神障礙等不能配合檢查。

2 治療方法

兩組均參照2010年《缺血性腦卒中診治指南》的常規(guī)治療方案。根據(jù)病史、發(fā)病時(shí)間、合并癥等情況，予控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集等治療，配合針灸、現(xiàn)代功能康復(fù)等治療，治療前2周停服一切治療癡呆的藥物。①認(rèn)知功能訓(xùn)練，a.記憶力訓(xùn)練：采用背數(shù)、詞語(yǔ)配對(duì)和圖片記憶等方法和聯(lián)想法進(jìn)行記憶和辨認(rèn)訓(xùn)練；b.注意力訓(xùn)練：采用視覺(jué)跟蹤、猜測(cè)作業(yè)和刪除作業(yè)等方法訓(xùn)練注意力；c.計(jì)算力障礙訓(xùn)練：通過(guò)模擬超市購(gòu)物環(huán)境進(jìn)行加減乘除運(yùn)算訓(xùn)練計(jì)算能力；d.定向力障礙訓(xùn)練：通過(guò)指導(dǎo)患者辨識(shí)晝夜、四季或辨識(shí)所在地點(diǎn)及人物關(guān)系等方法訓(xùn)練定向力障礙。②針灸治療：取百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉，針刺，每日3次。每周6天休息1天，連續(xù)治療8周。

觀察組：加用血管軟化丸。山楂20g，萊菔子15g，陳皮12g，清半夏10g，黃芪30g，丹參12g，三七12g，甘草6g。由醫(yī)院煎藥房熬制成湯劑，每日1劑，早晚各服200mL。連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)

認(rèn)知功能評(píng)估：采用北京版改良蒙特利爾量表（MoCA） 和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能。

左腦灌注成像參數(shù)檢測(cè)：采用64排螺旋CT進(jìn)行左腦檢查，記錄檢查結(jié)果，包括平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、腦血流量（CBF）以及腦血容量（CBV）。

腦血管儲(chǔ)備（CVR）功能評(píng)估：用顱多普勒檢測(cè)屏氣指數(shù)（BHI）。

炎性因子表達(dá)水平：采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β），熒光偏振免疫法測(cè)定血清同型半胱氨酸（Hcy）水平。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后MOCA和MMSE評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MOCA和MMSE評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后MOCA和MMSE評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 MOCA MMSE觀察組 50 治療前 18.99±3.19 19.67±3.76治療后 26.72±4.25*△ 25.39±5.18*△對(duì)照組 50 治療前 18.96±3.31 18.96±3.05治療后 22.68±3.24* 22.15±5.74*

兩組左腦灌注成像參數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組左腦灌注成像參數(shù)比較 （±s ）

表2 兩組左腦灌注成像參數(shù)比較 （±s ）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

CBV（mL/100g）觀察組 50 3.49±0.58△ 6.88±0.17△ 0.49±0.05△對(duì)照組 50 0.77±0.16 1.36±0.29 0.17±0.06組別 例 MTT（s） CBF（mL·100g-1·min-1）

兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能BHI指數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能BHI指數(shù)比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能BHI指數(shù)比較 （分，±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 50 0.91±0.18 1.38±0.27*△對(duì)照組 50 0.90±0.16 0.93±0.22*

兩組治療前后炎性因子表達(dá)水平比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎性因子表達(dá)水平比較 （±s ）

表4 兩組治療前后炎性因子表達(dá)水平比較 （±s ）

組別 例 時(shí)間 TGF-β（pg/mL） Hcy（mol/L）觀察組 50 治療前 255.93±83.13 26.07±4.75治療后 296.72±74.25*△ 14.11±3.77*△對(duì)照組 50 治療前 257.01±83.31 25.92±4.65治療后 272.68±63.25* 24.15±5.09*

5 討 論

腦小血管病認(rèn)知功能障礙其基本病理改變?yōu)樾⊙艿奈⒅鄻佑不摺⒗w維素樣變性、淀粉樣變性、微血管迂曲破裂出血等。流行病學(xué)研究中指出，大部分認(rèn)知障礙患者存在高同型半胱氨酸血癥，且同型半胱氨酸水平是腦小血管病發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。血管機(jī)制研究中指出，同型半胱氨酸水平過(guò)高，通過(guò)影響下游半胱氨酸的蓄積，通過(guò)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和增殖平衡的紊亂，加劇半胱氨酸對(duì)腦血管的浸潤(rùn)和損傷，促進(jìn)腦血管的功能障礙，最終造成腦血管進(jìn)行性損傷，引起記憶力、信息處理功能、視空間技能受損［6-7］。

腦小血管病屬中醫(yī)“脈痹”范疇。痰、瘀甚至毒壅塞脈道，沉積脈壁，痰瘀蓄留不去而成“脈痹”。腦小血管病認(rèn)知功能障礙屬中醫(yī)“呆病”、“健忘”等范疇。以腎精虧虛為本，痰濁血瘀蒙竅為標(biāo)。肝腎不足、髓海虧虛、痰瘀阻竅是基本病機(jī)。痰瘀證候是脈痹的主要證型。血管軟化丸為保和丸，加減化裁而成。方中山楂消飲食積滯，黃芪補(bǔ)氣健脾，半夏健脾燥濕化痰，三七、丹參活血化瘀，萊菔子下氣消食除脹，陳皮理氣和中，甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏消積化痰，活血化瘀之功。

血管軟化丸能夠改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能，可能與改善血液流變學(xué)指標(biāo)，血管內(nèi)皮功能損傷指標(biāo)，大腦動(dòng)脈血流速度有關(guān)［3］。血管軟化丸能夠降低血清炎性因子，調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂，改善血管內(nèi)皮功能，抑制頸AS斑塊發(fā)展［8-9］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血管軟化丸抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制可能與其調(diào)控miR-181從而靶向影響輸入蛋白α3/NF-κB信號(hào)通路，降低IL-6、VCAM-1和E-選擇素等炎性介質(zhì)水平，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)［10］。血管軟化丸能夠通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)治療動(dòng)脈粥樣硬化，其分子機(jī)制可能與調(diào)控PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞自噬，減少斑塊巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)［11］。血管軟化丸能夠通過(guò)調(diào)控TLR9介導(dǎo)巨噬細(xì)胞極化效應(yīng)，抑制AS發(fā)生發(fā)展［12］。此外，血管軟化丸抗AS作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血脂，調(diào)控CD40-CD40L系統(tǒng)抑制血小板活化作用有關(guān)［13］。

研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組MOCA和MMSE評(píng)分水平均較治療前明顯提高，且MOCA和MMSE評(píng)分均大于對(duì)照組。治療后觀察組MTT、CBF和CBV值明顯大于對(duì)照組，觀察組腦血管儲(chǔ)備功能BHI指數(shù)值明顯大于對(duì)照組，觀察組TGF-β水平均較治療前明顯升高，且高于對(duì)照組。治療后觀察組Hcy水平均較治療前明顯降低，且Hcy水平均低于對(duì)照組。表明血管軟化丸改善腦小血管病患者認(rèn)知功能障礙可能與改善左腦灌注和炎性因子Hcy水平有關(guān)。