李文濤，秦合偉，魏 霞，趙平麗

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院老年病科，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院1號(hào)病房3樓，河南 鄭州 450002）

腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語是由于大腦優(yōu)勢(shì)半球的額下回后部（即Broca區(qū)）受損所導(dǎo)致，是腦卒中后常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一，其發(fā)病率約占腦卒中患者的1/3，嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，給家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)［1］。傳統(tǒng)的失語癥主要分為Broca失語，Wernicke失語，傳導(dǎo)性失語，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語，經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，經(jīng)皮質(zhì)混合型失語，完全性失語，命名性失語［2］。其中Broca失語即運(yùn)動(dòng)性失語約占中風(fēng)后失語的7.54%，是大腦左半球額葉及其附近區(qū)域損傷所導(dǎo)致的語言功能障礙綜合征［3］。頸內(nèi)動(dòng)脈中大腦中動(dòng)脈的眶額動(dòng)脈分支是Broca區(qū)的血液供應(yīng)，因此該血管供血情況直接影響患者的言語功能［4］。本研究用醒神開竅針刺法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語療效較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共120例，均為2018年4月至2020年4月收治患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男30例，女30例；年齡30～69歲，平均（51.02±5.78）歲；病程7天～36天，平均（8.57±1.38）天。對(duì)照組男31例，女29例；年齡30～68歲；平均（50.88±6.09）歲；病程6天～37天，平均（8.68±2.16）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損或全面神經(jīng)功能缺損；③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；④排除非血管性病因；⑤排除腦出血。

運(yùn)動(dòng)性失語診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用西方失語癥成套測(cè)試（Western Aphasia Battery，WAB）失語商（Aphasia Quotient，AQ）＜93.8分，語句不流暢，語法結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，呈電報(bào)式言語，有命名障礙、復(fù)述障礙、聽理解保留［6］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)動(dòng)性失語診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，病程小于或等于3個(gè)月，小學(xué)以上文化，母語為漢語，發(fā)病前語言功能正常，無明顯視聽和認(rèn)知功能障礙；③年齡30～70歲，意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙不是由發(fā)音器官明顯受損所致，排除他??；④自愿參加并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重度耳聾、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙而無法配合；②認(rèn)知功能障礙、感覺性失語、既往有失語及口腔疾病等；③存在嚴(yán)重心腦血管合并癥、癲癇、精神?。虎芘箩?、暈針，針刺部位感染或潰瘍；⑤接受其他治療而影響研究指標(biāo)。

2 治療方法

兩組均用言語康復(fù)訓(xùn)練，包括復(fù)述訓(xùn)練，命名訓(xùn)練，持續(xù)癥的放松訓(xùn)練，交流訓(xùn)練。另用醒神開竅針刺法。選百會(huì)、四神聰、三陰交、內(nèi)關(guān)、通里、啞門、風(fēng)池、風(fēng)府、金津、玉液、廉泉穴。其中三陰交采用提插補(bǔ)法，內(nèi)關(guān)和通里采用捻轉(zhuǎn)瀉法；百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府采用高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，金津、玉液點(diǎn)刺放血，廉泉采用平補(bǔ)平瀉法，要求針感達(dá)舌根，刺激量以患者的最大耐受量為度。

觀察組加用經(jīng)顱磁刺激。用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Medtronic，Magpro R30型）?；颊呷∨P位，全身放松，刺激部位為右側(cè)半球Broca 鏡像區(qū)（右半球額下回后部），線圈與患者顱骨表面相切，線圈中心置于標(biāo)記處，應(yīng)用“8”字型刺激線圈，刺激頻率為1Hz，刺激強(qiáng)度為80%的運(yùn)動(dòng)閾值，每序列50次脈沖，每天10個(gè)序列，序列間隔120s，刺激連續(xù)時(shí)間20min［7］。

兩組均為日1次，每周6天，4周為一療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀察指標(biāo)

采用西方失語癥成套檢查（Western Aphasia Battery，WAB）評(píng)測(cè)患者自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、失語商（aphasia quotient，AQ），4項(xiàng)總分分別為20分、200分、100分、100分。AQ=（自發(fā)言語+聽理解/20+復(fù)述/10+命名/10）×2，AQ可反映失語癥的嚴(yán)重程度，得分越低則失語癥越嚴(yán)重［8］。

采用德國產(chǎn)全數(shù)字化雙通道彩色TCD對(duì)進(jìn)行腦血流檢測(cè)，觀察左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的平均血流速度（Vm）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)的波士頓失語診斷測(cè)驗(yàn)（Boston diagnostic aphasiaexamination，BDAE）擬定。治愈：能進(jìn)行一般的交流，達(dá)4級(jí)以上。好轉(zhuǎn)：能表達(dá)出自己的意愿，但語言流利程度欠佳，達(dá)3級(jí)。無效：與人交流有困難，2級(jí)以下。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后WAB評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后WAB評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后WAB評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 自發(fā)言語 聽理解 復(fù)述 命名 AQ觀察組 60治療前 8.91±1.46 6.94±0.63 7.14±1.46 4.15±0.62 50.95±6.17治療后 14.61±1.71*△ 7.58±0.56*△ 8.31±0.72*△ 5.38±0.63*△ 76.38±18.34*△對(duì)照組 60治療前 9.02±1.20 5.05±0.59 6.96±0.75 3.95±0.58 51.05±7.63治療后 11.45±1.47* 6.18±0.75* 7.63±1.43* 4.31±0.53* 60.31±16.22*

兩組治療前后左側(cè)MCA的Vm比較見表2。

表2 兩組治療前后左側(cè)MCA的Vm比較 （cm/s，±s ）

表2 兩組治療前后左側(cè)MCA的Vm比較 （cm/s，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 60 51.53±11.15 61.16± 9.59*△對(duì)照組 60 51.48±13.92 53.68±11.45*

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

語言的生成與提取是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)心理過程，腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語系優(yōu)勢(shì)半球額下回后部（Broca區(qū)）受損所致，腦的可塑性是腦梗死后失語康復(fù)的基礎(chǔ)，語言優(yōu)勢(shì)半球損傷后的恢復(fù)主要依賴于優(yōu)勢(shì)半球未受累語言區(qū)以及非優(yōu)勢(shì)半球鏡像區(qū)語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建，而降低右側(cè)大腦皮質(zhì)語言區(qū)興奮性有利于語言功能的恢復(fù)。腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語發(fā)病機(jī)制為Broca區(qū)出現(xiàn)低灌注［9］，由于腦組織幾乎沒有氧和葡萄糖的儲(chǔ)備，一旦腦某部位血液供應(yīng)障礙，就會(huì)造成缺氧和葡萄糖不足，迅速引起該區(qū)域腦組織的破壞［10］，故改善Broca區(qū)的血液供應(yīng)，對(duì)挽救頻死的腦組織，促進(jìn)語言功能的恢復(fù)非常重要。

低頻重復(fù)TMS刺激作用于右側(cè)大腦半球Broca7S區(qū)可抑制右側(cè)鏡像區(qū)皮質(zhì)的過度活躍，調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的功能，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生以及改善大腦皮層的腦血流，影響神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)及功能的恢復(fù)，有利于語言功能網(wǎng)絡(luò)重組［11-12］。低頻重復(fù)TMS刺激治療腦卒中后失語可能是通過促使腦神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)重組實(shí)現(xiàn)的。

本病屬中醫(yī)“喑痱”“風(fēng)懿”等范疇。《素問》云：“舌者，音聲之機(jī)也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑哒[?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》載“風(fēng)府、承漿，療喑不能言。”《靈樞》云“血者，神也?！薄毒霸廊珪肥觯骸拔迮K六腑之精氣，皆上升于頭?！敝嗅t(yī)藏象學(xué)說將腦的生理、病理均歸屬于心而分屬于五臟，故中風(fēng)失語主要責(zé)之于心，亦與五臟密切相關(guān)。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中，作為“音聲之機(jī)”的舌亦與五臟息息相通。心主神明，開竅于舌，精血同源，精充血足則心有所主，神有所附，精、血是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神之所在，刺激頭部穴位，可通過氣血陰陽的調(diào)節(jié)作用，治療十四經(jīng)及各臟腑疾?。?3-14］。

百會(huì)為諸陽之會(huì)，四神聰前后兩穴附于督脈，四神聰左右二穴緊靠膀胱經(jīng)，針刺該穴可疏通調(diào)節(jié)人體諸多經(jīng)脈，振奮陽氣，鼓舞正氣。內(nèi)關(guān)通于陰維，通里為手少陰心經(jīng)之絡(luò)穴，通里為手少陰之絡(luò)穴，能夠調(diào)達(dá)心氣以通閉塞之心竅；啞門為督脈、系督脈與陽維脈之會(huì)穴；風(fēng)府穴屬于督脈，散風(fēng)熄風(fēng)，通關(guān)開竅； 風(fēng)池穴屬經(jīng)絡(luò)為足少陽膽經(jīng)，循膽經(jīng)輸向頭之各部及外走陽維脈；金津、玉液穴有清瀉熱邪，生津止渴的作用；廉泉為任脈穴，皆起于胞中，總督人體之陰，與百會(huì)穴相配取之協(xié)調(diào)人體之陰陽。諸穴相配，共奏醒神開竅之功。

醒神開竅針刺法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語能夠明顯改善語言功能，改善左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度和血流灌注，療效顯著。