袁艷艷，王慶一，陳惠惠 （珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東珠海 519000）

子宮和陰道前壁脫垂是臨床常見疾病之一。分娩損傷且產后過早進行重體力勞動、筋膜支持結構萎縮、性激素分泌減少均可能引發(fā)子宮脫垂。子宮和陰道前壁脫垂可能會導致患者壓力性尿失禁、局部黏膜潰瘍，嚴重影響患者的生活[1-2]。子宮切除術聯合陰道前壁修補術是臨床常用于治療子宮合并陰道前壁脫垂的方法，但其對患者身體損傷較大，治療風險較高，療效也有待提高[3-4]。本研究在腹腔鏡下應用子宮頸無張力陰道吊帶(TVT)懸吊術聯合陰道前壁修補術治療子宮合并陰道前壁脫垂患者，取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月在我院接受治療的70 例子宮合并陰道前壁脫垂患者作為研究對象。納入標準：（1）無嚴重器官衰竭障礙及重大疾病，可耐受全身麻醉；（2）能理解并配合各評分系列表并給予評分者；（3）依從性良好并簽署知情同意書。排除標準：（1）有盆腔巨大腫瘤或盆腔惡性腫瘤者；（2）嚴重凝血功能異常及嚴重泌尿道、下生殖道感染者；（3）既往接受過脫垂相關手術且未進行過重大盆腔手術者；（4）自身不能參與研究者；（5）合并其他系統(tǒng)嚴重病變者。70 例隨機分為觀察組（37 例）和對照組（33 例）。觀察組患者年齡34～63 歲，平均（48.56±9.14）歲；身體質量指數為（21.68±1.94）kg/m2；產次1～3 次，平均（1.73±0.29）次。對照組患者年齡35～64 歲，平均（48.63±9.06）歲；身體質量指數為（22.01±1.89）kg/m2；產次1～3 次，平均（1.68±0.31）次。兩組患者基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者給予TVT 聯合陰道前壁修補治療。常規(guī)術前準備具體如下：（1）全身麻醉后常規(guī)消毒腹部、會陰部及陰道，取截石位，頭低足高30 °；于臍孔穿刺，向腹部充入CO2，建立氣腹，氣腹壓力設定為12 mmHg；經此孔刺入10 mm Trocar，置腹腔鏡，在兩下腹距離髂前上棘內側1 cm 處各穿刺5 mm Trocar，平患者右側臍部水平線與右側鎖骨中線交點處穿刺置入5 mm Trocar；單極電凝鉤橫行切開膀胱腹膜返折，7 號絲線將網片縫合固定于子宮頸內口水平的宮頸前壁筋膜及肌組織；置入分離鉗后撤出Trocar，分離鉗自切口腹膜外，經圓韌帶前方于闊韌帶內達膀胱腹膜返折，牽引網片兩端分別自同側腹膜外引出至腹壁切口；1 號可吸收線連續(xù)縫合膀胱腹膜返折。檢查創(chuàng)面無出血后，拉緊網片兩端將子宮懸吊至正常解剖位置(距處女膜緣≥6.0 cm)；排空腹腔氣體，修除多余網片后分別固定于兩側腹壁切口筋膜層，縫合臍部穿刺孔。（2）行陰道前壁修補術：暴露宮頸、膨出之陰道前壁，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，以垂體后葉素6 單位稀釋液20 mL 注射于陰道前壁黏膜下及膀胱兩側形成水墊；于尿道口下1.5 cm 與膀胱溝下0.5 cm 間作△形切口，切開黏膜下組織，自上而下分離陰道膀胱間隙將陰道黏膜剝下，暴露膀胱宮頸黏膜；自膀胱溝下開始，銳性鈍性分離膀胱宮頸間組織；剪除陰道前壁多余組織，4 號絲線間斷縫合加固膀胱前筋膜組織，2-0 可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁；檢查創(chuàng)面無滲血。對照組患者給予陰道子宮切除術治療，具體方法按常規(guī)陰式子宮切除術手術步驟進行即可。

1.3 觀察指標

在術前及術后6 個月采用盆底功能障礙問卷20（PFDI-20）評價患者盆底功能障礙程度；采用尿失禁性功能量表（PIDQ-12）評價患者性生活質量。觀察并記錄兩組患者手術情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，采用配對t檢驗；計數資料以構成比及率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組患者的手術時間、術后自主排尿恢復時間及住院時間均短于對照組，術中出血量亦少于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較 ()

表1 兩組患者手術情況的比較 ()

兩組比較均P＜0.01

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

2.3 PFDI-20和PISQ-12評分

兩組患者術前PFDI-20和PISQ-12評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組的PFDI-20 評分均降低，PISQ-12 評分則升高，且觀察組變化更顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者PFDI-20和PISQ-12評分的比較 ()

表3 兩組患者PFDI-20和PISQ-12評分的比較 ()

與同組術前比較：aP＜0.01；與術后對照組比較：bP＜0.01

3 討論

據報道，我國年齡40 歲以上婦女中約1/3 存在不同程度的盆腔臟器脫垂及相關癥狀，主要治療方法為手術及盆底康復治療。對于嚴重脫垂、嚴重并發(fā)癥及保守治療失敗的患者則需進一步接受手術治療。據不完全統(tǒng)計，預計到2050 年，盆腔臟器脫垂手術需求量將達到每年約24 萬例[5]，因此尋求一種高效便捷的手術治療方式成為目前臨床迫切需要解決的問題。而降低術后復發(fā)率、盡可能恢復患者子宮解剖結構是臨床治療子宮脫垂、陰道前壁脫垂的熱點問題。研究表明，與傳統(tǒng)切除子宮相比，保留子宮的脫垂手術具有手術時間短、失血少、恢復快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點[6]。Wright 等[7]發(fā)現，保留子宮的盆底重建術除了能保留生育能力且降低手術風險外，還能提高患者術后的性生活質量。

筆者研究團隊通過臨床實踐總結出腹腔鏡下TVT懸吊術聯合陰道前壁修補術操作方便，手術創(chuàng)口小，在治療子宮合并陰道前壁脫垂方面具有獨特的優(yōu)勢[8-9]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后自主排尿恢復時間及住院時間均短于對照組，術中出血量亦少于對照組（P＜0.01）。手術耗時反映了手術效率，手術耗時越短，說明在相同時間下完成治療的患者越多，疾病救治效率越高，手術方案應用價值越高[10]。住院時間反映了患者術后的康復速度，住院時間越短，說明患者術后恢復速度越快，手術效果越好；另外，更短的住院時間有利于減輕疾病對患者生活和工作造成的影響，減輕患者的經濟壓力[11]。術中出血量反映了手術治療對患者機體造成的負面影響，出血量越多，說明患者機體損害越嚴重，術后并發(fā)癥發(fā)生的風險越高，預后越差[12-13]。本研究中，兩組術后的PFDI-20 評分均降低，PISQ-12 評分則升高，且觀察組變化更顯著（P＜0.01）。PFDI-20 評分與患者盆底功能障礙程度呈正相關，PISQ-12 評分與患者生活質量水平呈正相關。治療后，PFDI-20 評分越低、PISQ-12 評分越高，說明治療效果越好。本文結果說明陰式全子宮切除術聯合陰道前壁修補術與腹腔鏡下TVT 懸吊術聯合陰道前壁修補術均可促進患者盆底功能的恢復，且腹腔鏡下TVT 懸吊術聯合陰道前壁修補術的治療效果更好。另外，本文結果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下TVT 懸吊術聯合陰道前壁修補術的安全性更高。

盆底脫垂作為婦科臨床棘手的問題，一直是討論的熱點。盆底脫垂分為前盆脫垂、中盆脫垂及后盆脫垂。前盆脫垂主要表現為陰道前壁脫垂，常伴隨尿失禁等癥狀；中盆脫垂主要為子宮、陰道殘端脫垂；后盆脫垂主要表現為陰道后壁脫垂，甚至伴隨肛門脫垂等癥狀。臨床實踐中部分接受傳統(tǒng)術式的患者出現陰道殘端脫垂需要二次手術，說明傳統(tǒng)陰式全子宮切除術聯合陰道前壁修補術無法從根本上解決中盆脫垂的問題。筆者認為，腹腔鏡下TVT 懸吊術聯合陰道前壁修補術在治療前盆脫垂及中盆脫垂方面具有獨特優(yōu)勢。TVT 帶的使用可以有效增強盆底肌肉間的相互牽拉力，起到鞏固中盆盆底的作用，能有效治療及預防中盆脫垂，與傳統(tǒng)術式相比能更有效降低二次手術的風險。因此，本術式除了操作方便、視野開闊、手術創(chuàng)口小的優(yōu)點外，還具有手術時間短、術后恢復快、治療效果佳的優(yōu)勢，特別在預防脫垂復發(fā)方面更具有獨特優(yōu)勢，符合臨床實踐的需求。