羅經宏，李玲

1惠州市中心人民醫(yī)院老年病區(qū)，廣東惠州 516001；2惠州市中心人民醫(yī)院腫瘤放療科，廣東惠州 516001

惡性腫瘤是臨床上最常見的疾病之一，近年來發(fā)病率逐年增高，雖然治療方法不斷進步，病死率仍較高，5年生存率較低［1］，大部分腫瘤患者早期無明顯臨床癥狀，待出現明顯癥狀到醫(yī)院就診時往往已晚期。早期發(fā)現和早期診斷腫瘤對于改善患者的預后有十分重要的意義，因此相關的腫瘤標志物，如癌胚抗原、糖類抗原（CA）19-9、CA125、CA153、CA72-4等在常規(guī)體檢中得到廣泛的應用［2］。但大部分腫瘤標志物特異性低，特別是指標輕度升高時的臨床意義存疑，是否需要積極的檢查、是否定期復查、進展為腫瘤的概率等尚無明確指引，給下一步診治造成較大的困擾。臨床實踐中發(fā)現，如血清癌胚抗原大于20 μg/L，則出現實體腫瘤的可能性較大。但如果癌胚抗原小于20 μg/L，很多患者既往完善相關檢查，亦未發(fā)現實體腫瘤的情況。血清癌胚抗原輕度升高對腫瘤的發(fā)生有多大的預測意義仍不明確。本研究通過探討癌胚抗原輕度升高在老年患者腫瘤發(fā)生中的預測價值，為指導臨床應用提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年12月我院老年病區(qū)初次發(fā)現血清癌胚抗原水平輕度升高（血清癌胚抗原水平5～20 μg/L）的患者171例。其中男124例、女49例，平均年齡67.9歲。入選標準：初次發(fā)現血清癌胚抗原升高且<20 μg/L；既往未確診發(fā)現實體腫瘤；年齡>65歲。排除標準：既往有血清癌胚抗原水平升高；血清癌胚抗原水平升高>20 μg/L；既往已確診發(fā)現實體腫瘤；隨訪中未定期復查血清癌胚抗原水平。本研究均獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 分組方法 因臨床多以癌胚抗原是否數值翻倍來判斷腫瘤存在的可能性大小，如血清癌胚抗原水平<10 μg/L，一般建議患者定期復查；如血清癌胚抗原>10 μg/L，多建議患者完善相關檢查以排除腫瘤。遂本研究以初次檢查時血清癌胚抗原10 μg/L為分組臨界值，將研究對象分為<10 μg/L組和10～20 μg/L組。

1.3 血清癌胚抗原復查 血清癌胚抗原<10 μg/L組每年復查1次，如在復查過程中，血清癌胚抗原升高至>10 μg/L，則半年復查1次，并完善相關檢查排除腫瘤。血清癌胚抗原10～20 μg/L組每半年復查1次，復查過程中血清癌胚抗原無明顯升高或有下降，繼續(xù)定期復查，如復查過程中癌胚抗原升高至>20 μg/L，完善相關檢查排除腫瘤。

1.4 資料收集 收集患者住院期間的臨床資料，如性別、年齡、相關檢查（胸腹部CT、電子胃鏡、電子結腸鏡、甲狀腺彩超等）完善情況；鐵蛋白、CA19-9檢測數據。如患者血清癌胚抗原、鐵蛋白、CA19-9檢測值均超過正常值范圍（血清癌胚抗原>5 μg/L，鐵蛋 白 ：男 性 >200 μg/L，女 性 >150 μg/L；CA19-9>37 μg/L），定義為三個指標同時升高。

1.5 隨訪腫瘤確診情況 隨訪30個月，定期復查血清癌胚抗原。根據初始血清癌胚抗原升高的水平，確定復查時間。根據復查過程中血清癌胚抗原升高的程度，決定是否進一步檢查排除腫瘤。記錄隨訪期間經影像學檢查或電子胃鏡、電子結腸鏡發(fā)現可疑實體腫瘤，并經病理活檢確診進展為腫瘤的例數。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗。應用logistic回歸分析腫瘤發(fā)生的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況及腫瘤確診情況 171例初始發(fā)現血清癌胚抗原輕度升高患者，隨訪30個月內確診進展為腫瘤者共有22例，腫瘤發(fā)生率為12.87%（22/171）。其中，<10 μg/L組141例患者中，完善相關檢查的有74例，隨訪30個月內確診進展為腫瘤者17例；10～20 μg/L組30例患者中，完善相關檢查的有15例，隨訪30個月內確診進展為腫瘤者5例。兩組患者在相關檢查完善情況和隨訪腫瘤確診情況方面的差異無統(tǒng)計學意義（χ2分別為0.469、0.061，P分別為0.493、0.805）。

<10 μg/L組中，復查仍<10 μg/L的患者確診進展為腫瘤的比例低于復查升高至>10 μg/L的患者（P=0.001）。10～20 μg/L組中，復查仍>10 μg/L的患者確診進展為腫瘤的比例高于復查降低至<10 μg/L的患者（P=0.001）。見表1。

表1 兩組患者復查血清癌胚抗原水平變化及進展為腫瘤情況比較（例）

2.2 血清癌胚抗原輕度升高患者隨訪30個月進展為腫瘤的影響因素分析 將進展為腫瘤的可能相關因素（性別，年齡，初始血清癌胚抗原升高程度，血清癌胚抗原、鐵蛋白、CA19-9三個指標同時升高及隨訪過程中血清癌胚抗原持續(xù)>10 μg/L）進一步行l(wèi)o?gistic回歸分析，結果顯示，三個指標同時升高及隨訪過程中血清癌胚抗原持續(xù)>10 μg/L是腫瘤發(fā)生的影響因素（P<0.05）。見表2。

表2 血清癌胚抗原輕度升高患者隨訪30個月進展為腫瘤的影響因素分析

2.3 三指標同時升高對確診腫瘤的預測價值 171例初始發(fā)現血清癌胚抗原升高的患者，住院期間聯合檢測鐵蛋白及CA19-9，結果顯示癌胚抗原、鐵蛋白和CA19-9同時升高的患者40例，其中9例確診進展為腫瘤（占22.5%）；而三指標不同時升高的患者131例，有13例確診進展為腫瘤（占9.9%）。三指標同時升高時確診為腫瘤的比例高于三者不同時升高者（χ2=4.323，P=0.038）。

3 討論

血清癌胚抗原是一種廣譜腫瘤標志物，常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系腫瘤等［3］。但其特異性不高，吸煙、妊娠期、心血管疾病、糖尿病、直腸息肉、結腸炎、肺部疾病等，都會引起血清癌胚抗原的升高［4-5］。臨床中常遇到血清癌胚抗原輕度升高，無明顯臨床癥狀，無明顯腫瘤家族史，這時會對醫(yī)患雙方均造成一定程度的困擾。對患者而言，恐癌心理會造成困擾，甚至會不斷進行復查及過度檢查。對醫(yī)生而言，血清癌胚抗原輕度升高到多大程度會進展為腫瘤，是否需要完善相關檢查排查早期腫瘤，無明確的定論。本研究結果發(fā)現，在初次發(fā)現血清癌胚抗原輕度升高后的30個月內，有12.87%的患者最終進展為腫瘤，表明如發(fā)現血清癌胚抗原升高，應該引起高度重視。

本研究發(fā)現，血清癌胚抗原聯合檢測鐵蛋白、CA19-9，三個指標同時升高的患者進展為腫瘤的比例明顯高于三指標不同時升高的患者，回歸分析亦表明三指標同時升高與腫瘤發(fā)生的相關性。多種標志物聯合檢查，可提高診斷的陽性率，這與既往文獻報道相一致［6-8］。故發(fā)現血清癌胚抗原輕度升高時，可聯合檢測其他腫瘤指標，多個腫瘤指標同時升高時，即使初次不能確診，亦應引起我們更多的關注及密切的隨訪。

血清癌胚抗原升高越高，提示腫瘤發(fā)生的意義越大［9］。在臨床工作中，如血清癌胚抗原<10 μg/L，無明顯腫瘤預警信號，患者及其家屬無強烈完善相關檢查的意愿，常建議患者定期復查血清癌胚抗原。如血清癌胚抗原升高>10 μg/L，常建議患者完善相關檢查。但是否檢查，患者及家屬的意愿很重要。本研究發(fā)現，兩組患者完善檢查情況及進展為腫瘤的比例無差別。這與既往的認識有一定的差別。本研究發(fā)現，血清癌胚抗原在<20 μg/L時，如無明顯癥狀，常規(guī)檢查無明顯腫瘤依據，均可建議患者定期復查血清癌胚抗原。

血清癌胚抗原的連續(xù)隨訪檢測，對于惡性腫瘤手術后的療效觀察及預后判斷、對化療患者的療效觀察均具有重要的意義［10］。但隨訪復查對血清癌胚抗原輕度升高患者進展為腫瘤的預測意義并不清楚。本研究發(fā)現，不論是血清癌胚抗原<10 μg/L或10～20 μg/L的患者，如隨訪過程中血清癌胚抗原持續(xù)>10 μg/L，進展為腫瘤的概率明顯增高。logistic回歸結果亦證實血清癌胚抗原持續(xù)>10 μg/L是腫瘤發(fā)生的影響因素。故血清癌胚抗原的隨訪監(jiān)測對血清癌胚抗原輕度升高的患者具有重要的意義。如血清癌胚抗原隨訪降至10 μg/L以下，可建議患者繼續(xù)隨訪觀察；如持續(xù)升高大于10 μg/L，建議患者完善相關檢查以發(fā)現早期腫瘤，提高治療效果和改善預后。