劉坤朋，范立新

（廣州市第八人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510440）

0 引言

腎結(jié)石是由于尿液成分中可溶物（如尿酸、鈣等）濃度過高形成結(jié)晶，當結(jié)晶不斷增大后則形成腎結(jié)石，臨床常見癥狀為排尿困難、血尿、腎絞痛等，腎結(jié)石持續(xù)性梗阻，會導(dǎo)致腎盂、輸尿管發(fā)生擴張，若未及時有效治療，則可能引發(fā)永久性腎損傷[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）解決了傳統(tǒng)手術(shù)通道粗、鏡腔大的弊端，成為腎結(jié)石手術(shù)主要術(shù)式，目前有俯臥位、斜仰截石位兩種手術(shù)體位[2]。但目前臨床關(guān)于斜仰截石位、俯臥位兩種體式應(yīng)用效果暫無定論?；诖耍狙芯恐荚趯Ρ炔煌w位下行PCNL治療腎結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。選取廣州市第八人民醫(yī)院尿外科2017年1月至2020年11月收治的80例腎結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均行PCNL治療，根據(jù)術(shù)中體位分為A組與B組，各40例。對照組中男22例，女18例；年齡33～49歲，平均（40.96±2.65）歲；結(jié)石直徑15～26 mm，平均（20.47±1.81）mm；體重46～84 kg，平均（64.87±6.31）kg。觀察組中男23例，女17例；年齡34～49歲，平均（41.33±2.49）歲；結(jié)石直徑15～26 mm，平均（20.43±1.82）mm；體重46～83 kg，平均（64.49±6.15）kg。兩組一般資料對比（P＞0.05），有可對比性。家屬及本人簽署知情同意書。

1.2 入選標準。①納入標準：①符合《吳階平泌尿外科學》相關(guān)診斷標準；②影像學檢查確診；③接受PCNL治療；②排除標準：①既往有輸尿管手術(shù)史；②凝血功能障礙；③合并心臟病、肝腎功能障礙[3]。

1.3 方法

1.3.1 A組：斜仰截石位行PCNL治療：全麻后，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入，外接輸液器注入生理鹽水，明確穿刺部位；將軟枕墊于患者臀部、肩部兩處，使腰、背部形成直線，同時保持腰部懸空狀態(tài)，然后經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后進行碎石。

1.3.2 B組：俯臥位行PCNL治療：麻醉后步驟同A組；患者處于俯臥位，即兩臂于頭部兩側(cè)屈曲放置，使上臂與軀干＜90°，將患者雙腿伸直，頭部偏向一側(cè)，于患者腹部下腎區(qū)墊一枕墊，并分別在膝、胸、肘部位放置軟墊，然后經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后進行碎石。兩組碎石后均檢查是否存在殘留結(jié)石，術(shù)后7 d復(fù)查，檢查結(jié)石清除情況。

1.4 評價指標。①一次清石率[4]：術(shù)后7 d經(jīng)B超復(fù)查，根據(jù)殘留結(jié)石情況進行判定；清石成功：殘留結(jié)石形態(tài)＜4 mm（＜4 mm殘留結(jié)石可自行排出，不做處理）；失敗：殘余結(jié)石≥4 mm。統(tǒng)計兩組一次清石率；②臨床指標：統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量與手術(shù)、造瘺管拔出、住院時間；③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后傷口尿外滲、發(fā)熱、腹腔積液的情況。

1.5 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一次清石率。A組一次清石率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一次清石率對比[n(%)]

2.2 臨床指標。兩組術(shù)中出血量與造瘺管拔出、住院時間組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組手術(shù)時間較B組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標對比（）

表2 兩組患者臨床指標對比（）

住院時間（d）A組 40 228.59±97.65 51.81±14.22 7.03±1.95 10.63±2.67 B組 40 231.71±101.24 69.25±14.17 7.42±2.04 11.24±2.93 t - 0.140 5.495 0.874 0.973 P - 0.889 ＜0.001 0.385 0.333組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）造瘺管拔出時間（d）

2.3 并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，與生活習慣相關(guān)，感染、尿量減少、尿梗阻等均會導(dǎo)致腎結(jié)石形成。手術(shù)是腎結(jié)石主要治療手段，較體外沖擊波碎石及開放手術(shù)而言，PCNL因微創(chuàng)、治愈率高等優(yōu)勢，成為目前腎結(jié)石主要手術(shù)方式[5-6]。俯臥位是早期PNCL標準體位，術(shù)中為了操作方便，多選擇俯臥位下穿刺碎石，俯臥位術(shù)中暴露范圍雖廣，但在此體位下手術(shù)，患者可能會因胸腹部長時間受壓而影響呼吸，且不利于麻醉意外搶救，腸管受損率也較高[7-9]?；诖?，臨床進行PCNL時開始嘗試其他體位，如斜仰截石位，但兩種體位是否會影響手術(shù)療效暫無定論。

張發(fā)明等[10]報道，斜仰截石位術(shù)中需在患者平臥位時將輸尿管插入，隨后再進行更換體位，會增加患者不適感，且患者腰背部懸空狀態(tài)，難以長期保持該體位，可能會對臨床療效造成影響。而本研究結(jié)果顯示，A組一次清石率高于B組，且A組手術(shù)時間短于B組，提示斜仰截石位下PNCL治療腎結(jié)石可有效提高臨床療效，縮短手術(shù)時間，與上述報道結(jié)果不同。分析其原因在于，斜仰截石位能夠避免俯臥位胸部長時間受壓弊端，使患者手術(shù)耐受力提升；患者胸腹不受壓情況下，更有利于手術(shù)進行，有助于一并將輸尿管、腎結(jié)石進行處理，無需反復(fù)變換體位，使結(jié)石更易排出，提高一次清石率，縮短手術(shù)時間；且當術(shù)中發(fā)生特殊情況（如大出血）時，也無需再轉(zhuǎn)變體位，方便搶救，安全性更好。另外，斜仰狀態(tài)下，身體呈輕度下斜，有利于加快結(jié)石清除速度，進而縮短手術(shù)時間，減輕患者術(shù)后不適感；同時，斜仰截石位對于伴冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者而言，通常不會發(fā)生呼吸困難情況，使手術(shù)風險降低。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比未見顯著差異，提示斜仰截石位不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，用于PCNL術(shù)中具有良好的安全性，但這與杜昌國等[11]關(guān)于并發(fā)癥的研究結(jié)果不一致，其原因可能與本研究樣本量納入較少有關(guān)，因此未來還需加大樣本量進一步深入研究，以驗證斜仰截石位用于PCNL的手術(shù)安全性。

綜上所述，斜仰截石位下行PCNL治療較俯臥位一次清石率更高，手術(shù)時間更短，且不會增加并發(fā)癥風險，具有良好安全性。