孫鵬飛

（運(yùn)城第一醫(yī)院 心臟大血管外科，山西 運(yùn)城 044000）

0 引言

伴隨著我國人民生活質(zhì)量不斷提升，各種疾病的發(fā)生率也明顯增加，尤其是冠心病，冠心病作為心血管疾病，對人們身體健康造成了極大傷害[1]。冠狀動脈搭橋手術(shù)是通過患者自身血管于升主動脈或者其分支和病變遠(yuǎn)端冠狀動脈間建造一個旁路“橋”，讓主動脈血液繞過血管狹窄處，使其直接灌注至狹窄遠(yuǎn)端處，最終讓心臟恢復(fù)一定功能[2]。經(jīng)過大量的臨床實踐研究，冠狀動脈搭橋手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，手術(shù)效果也越來越被廣大患者接受，并且對于伴隨有心力衰竭，糖尿病，肺功能以及腎功能不全的患者，手術(shù)風(fēng)險也大大降低。但在實際進(jìn)行手術(shù)過程中，必須要阻斷患者的正常血液循環(huán)，因此需要重新建立新的血液循環(huán)，以保證各臟器器官的正常運(yùn)轉(zhuǎn)工作。比較體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，后者可以降低術(shù)后左室功能不全發(fā)生概率，使得手術(shù)住院時間縮短，在一定程度上緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，但是也有著一定不足，如血流動力學(xué)改變等[3]。在本次研究中主要對比體外循環(huán)、非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2018年12月至2020年12月運(yùn)城第一醫(yī)院進(jìn)行體外循環(huán)、非體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)患者數(shù)據(jù)資料，體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)患者為A組（90例），非體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)患者為B組（90例）。A組男46例，女44例，年齡在45～78歲，平均（61.5±4.3）歲，合并疾病有高血壓、糖尿病，各40例、23例。B組男48例，女42例，年齡在45～75歲，平均（60.5±4.1）歲，合并疾病有高血壓、糖尿病，各42例、23例。將上述信息輸入統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行對比，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組：體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)：首先在患者的胸骨正中處進(jìn)行切口，并將乳內(nèi)動脈和大隱靜脈取出。之后予以患者淺低溫處理，并行全身肝素化，劑量3 mg/kg，將全血凝血時間激活之后，注意躲避升主動脈鈣化處，于升主動脈與右心房雙腔管插管，以此建立體外循環(huán)，之后將患者的主動脈阻斷，通過升主動脈根部以順行性方式進(jìn)行灌注或者加冠狀靜脈竇實施灌注含血冷心臟停搏液（比例為1∶4），起到保護(hù)心肌作用，除了左內(nèi)乳不進(jìn)行動脈吻合前降支外，其他橋血管以序貫式自遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行吻合，在側(cè)壁鉗下在主動脈進(jìn)行吻合，先進(jìn)行腔內(nèi)注水排氣，然后再打結(jié)。

1.2.2 B組：非體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術(shù)：首先在患者的胸骨正中處進(jìn)行切口，并將乳內(nèi)動脈和大隱靜脈取出。之后進(jìn)行半量肝素化處理，劑量1 mg/kg，使患者的心率維持70次/min，并采用β受體阻滯劑控制心率，維持平均動脈70 mmHg左右，并安放心包牽引線，2～3根，將前降支進(jìn)行顯露溫和處理。將全血凝血時間激活之后，在心表固定器下實施左乳內(nèi)動脈至前降支吻合，于側(cè)壁鉗或者主動脈近端吻合裝置下進(jìn)行橋血管與主動脈近端吻合處理，使用血管夾將橋血管遠(yuǎn)端處夾住，將側(cè)壁鉗或者主動脈近端吻合裝置開放，然后進(jìn)行右乳內(nèi)動脈、橈動脈或者大隱靜脈與冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合處理，完成一個橋血管之后需要夾閉血管然后放血排氣。

1.3 觀察指標(biāo)。①比較兩組患者手術(shù)時間、ICU留觀時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間；②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h相關(guān)指標(biāo)變化（包括肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑）；③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h時腎臟生化指標(biāo)水平變化（包括尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗進(jìn)行組間和組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、ICU留觀時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間的對比。B組患者手術(shù)時間、ICU留觀時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間均低于A組，各數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、ICU留觀時間、呼吸機(jī)輔助時間、住院時間的對比（）

住院時間（d）A組 90 4.1±1.0 36.2±4.2 10.2±2.4 17.5±3.4 B組 90 2.4±0.8 24.7±3.4 7.3±2.2 12.3±2.9 t - 12.594 20.190 8.450 11.039 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05分組 例數(shù) 手術(shù)時間（h）ICU留觀時間（h）呼吸機(jī)輔助時間（h）

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h相關(guān)指標(biāo)變化的對比。兩組患者術(shù)前肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑水平比較無差異P＞0.05；術(shù)后4 h時B組患者肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h時相關(guān)指標(biāo)變化的對比（）

分組 例數(shù) 肌鈣蛋白（ng/mL） 肌酸磷酸激酶（U/L） B型尿鈉肽（pg/mL） 射血分?jǐn)?shù)（%） 左室舒末徑（mm）術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h A組 90 0.2±0.2 3.5±0.5 12.5±2.8 19.7±3.3 134.3±9.7 158.1±10.8 60.5±5.1 60.4±5.0 55.7±4.8 55.4±4.6 B組 90 0.3±0.3 3.2±0.4 12.4±2.7 17.9±3.1 134.0±9.5 113.0±8.7 60.7±5.3 57.4±4.9 55.4±4.7 51.4±4.4 t - 3.000 4.445 0.244 4.191 0.210 30.851 0.258 4.065 0.424 5.961 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h時腎臟生化指標(biāo)水平變化的對比。兩組患者術(shù)前尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 h時B組患者尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率改善優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h時腎臟生化指標(biāo)水平變化的對比（）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后4 h時腎臟生化指標(biāo)水平變化的對比（）

分組 例數(shù) 尿素氮（mmol/L） 肌酐（mg/dl） N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶（U/L） 肌酐清除率（mL/min）術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)前 術(shù)后4 h A組 90 4.2±1.1 7.4±2.3 48.5±4.3 110.4±8.6 3.2±0.4 70.5±5.8 105.5±8.1 99.7±7.6 B組 90 4.3±1.3 4.8±1.7 48.9±4.5 58.5±5.8 3.1±0.3 5.0±1.9 105.7±8.3 108.2±8.5 t - 0.557 8.624 0.610 47.466 1.897 101.812 0.164 7.072 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前臨床治療冠心病首選冠狀動脈旁路移植術(shù)，通過手術(shù)治療可有效改善心肌缺血、減輕心絞痛[4]。若患者出現(xiàn)超過1條的冠狀動脈嚴(yán)重阻塞情況或者血液嚴(yán)重供應(yīng)不足等情況，則需要對患者進(jìn)行冠脈旁路移植手術(shù)或者直接對心臟旁路進(jìn)行手術(shù)治療?；颊咴谶M(jìn)行心臟搭橋手術(shù)時需要切斷患者心臟對全身供血，之后進(jìn)行相應(yīng)的搭橋手術(shù)治療。冠狀動脈旁路移植術(shù)中包括兩種，一種為體外循環(huán)，一種為非體外循環(huán)[5]。體外循環(huán)是目前臨床上最常用的手段，主要是在體外建立全新的血液循環(huán)特點，以保護(hù)機(jī)體的重要臟器器官進(jìn)行正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。有研究指出，在體外循環(huán)的過程中，無法保證血液的質(zhì)量，且需要進(jìn)行血液進(jìn)行肝素化，雖然對患者具有一定的治療效果，但是無法有效的保證安全性。冠狀動脈搭橋手術(shù)中，相比較體外循環(huán)與非體外循環(huán)術(shù)式，后者可避免全身器官缺血再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，更利于主動脈硬化斑塊穩(wěn)定，更能減少微栓形成[6]。

伴隨著體外循環(huán)技術(shù)與心肌保護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展、提升，在體外循環(huán)下讓心臟停止跳動并行冠脈旁路手術(shù)，已經(jīng)成為臨床常規(guī)術(shù)式[7]。體外循環(huán)是非生理性的一個過程，會引起各種并發(fā)癥，也有研究顯示在術(shù)后約50%～60%死于發(fā)生并發(fā)癥，也就是說在避免因體外循環(huán)引起并發(fā)癥的同時進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)，可有效挽救患者生命[8]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和進(jìn)步，低溫體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋手術(shù)取得了良好的治療效果，但是隨著人們對體外循環(huán)冠脈搭橋技術(shù)的深入認(rèn)知，人們又把臨床治療的目光轉(zhuǎn)移到心臟不停跳的非體外循環(huán)冠脈搭橋技術(shù)上。目前，臨床上對于非體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)的適應(yīng)證還有一定的爭議，選擇非體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)治療時很大程度上受到外殼醫(yī)師以及麻醉師對該術(shù)式的掌握情況以及醫(yī)院的醫(yī)療器械是否可以滿足需求上。通常來說，該術(shù)式不適用于彌漫性冠狀動脈病變且血管口徑較小，有鈣化的患者，或者需要進(jìn)行內(nèi)膜剝脫的患者；同時對于搬運(yùn)心臟顯露待吻合血管時，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)血壓下降以及嚴(yán)重心律失常患者不適用；另外對于需要切開心臟，比如室壁瘤切除術(shù)以及二尖瓣置換的患者不適用。非體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)主要適用靶血管直徑＞1.5 mm、無嚴(yán)重彌漫性血管病變患者，對體外循環(huán)有高危因素的患者為適用非體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)[9]。

體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)技術(shù)有著很大不同，體外循環(huán)因阻斷升主動脈來讓全身處于缺血狀態(tài)，而非體外循環(huán)是壓迫、切開冠脈及阻斷冠脈血流循環(huán)讓局部出現(xiàn)心肌缺血情況，因此非體外循環(huán)的手術(shù)原則是盡量減少局部心肌缺血時間、范圍，手術(shù)過程中，目標(biāo)血管暴露出來，并穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定是治療成功關(guān)鍵，因此需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉師密切配合[10]。麻醉作為非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的重要部分，與體外循環(huán)手術(shù)相比的要求更高，在費(fèi)體外循環(huán)手術(shù)中，麻醉醫(yī)師必須積極主動的維持好機(jī)體的血流動力學(xué)穩(wěn)定性和心率的正常。在進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)時需要將心臟搬動以達(dá)到良好的手術(shù)視野暴露，在搬動的過程中必然會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，因此需要麻醉醫(yī)生的密切配合，才能安全的將手術(shù)進(jìn)行下去。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)可以有效的避免體外循環(huán)引起的全身彌漫性多器官炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少對機(jī)體心腦肺腎等器官功能的損傷，同時可以減少對機(jī)體凝血功能的影響，同時具有和體外循環(huán)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鸞11]。體外循環(huán)手術(shù)時，由于低溫和心肺循環(huán)的停止，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心肌缺血，缺氧和再灌注損傷情況，對心肌產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，影響患者術(shù)后的心功能恢復(fù)，而非體外循環(huán)手術(shù)可以有效的避免上述情況的發(fā)生，最大程度上降低心功能的損傷。

綜上所述，比較體外循環(huán)、非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)臨床療效，非體外循環(huán)取得效果更佳。