張麗娜

（廣東省中醫(yī)院 神經(jīng)重癥科，廣東 廣州 510000）

0 引言

中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous catheter，CVC）在重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用廣泛，然而CVC留置所引發(fā)的并發(fā)癥并不少見，其中深靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓（CVC-related DVT）是并發(fā)癥之一。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CRT發(fā)生率在2%～26%之間[1]，其中約2/3為無癥狀的CRT，CRT形成不僅可增加住院費(fèi)用，延長住院時間[2]，并導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，甚至血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。肺栓塞是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一[3]，研究表明深靜脈血栓脫落導(dǎo)致臨床癥狀明顯的肺栓塞高35%[4]，故預(yù)防重于治療。研究表明[5]，核查表可以為臨床護(hù)理提供指引和規(guī)范，是提升護(hù)理質(zhì)量的重要工具。本研究基于指南、文獻(xiàn)研究及專家咨詢，制訂了預(yù)防深靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓的核查表，運(yùn)用于臨床并進(jìn)行了效果評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年5月至2020年1月在我科住院的133例接受中心靜脈留置治療的患者作為研究對象。其中2019年5月至9月收入的81例患者采用我院的常規(guī)護(hù)理管理作為對照組，2019年10月至2020年1月收入我院留置中心靜脈導(dǎo)管治療的52例患者則采用集體束化核查表的預(yù)防護(hù)理方案作為觀察組；兩組患者性別、年齡、疾病類型、穿刺部位，留置時間、抗凝情況、藥物類型、集束化前后的D-二聚體的變化和血栓形成情況差異情況比較。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①留置中心靜脈導(dǎo)管；②穿刺肢體無深靜脈血栓者及皮膚感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺肢體有血栓史及皮膚感染；②存在上腔靜脈壓迫綜合征。

1.2 方法。本研究為非同期回顧對照試驗(yàn)研究。

1.2.1 對照組按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理主要的護(hù)理措施包括對患者進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)、日常注意事項(xiàng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)、堵管或?qū)Ч苊摴茴A(yù)防指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用制訂的集束化預(yù)防核查表如表1、2進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。核查表制訂步驟如下：①設(shè)計：由NICU靜療小組的組長擔(dān)任組長，其他由主管護(hù)師以上職稱護(hù)理組長4人擔(dān)任組員。小組取得科主任及護(hù)士長同意和指導(dǎo)，小組根據(jù)《2020年輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》及臨床常規(guī)護(hù)理進(jìn)行設(shè)計集束化安全核查表；②應(yīng)用：在科主任及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)核查表及實(shí)操，使全科人員理解核查表目的，人人認(rèn)真規(guī)范操作流程；管理小組成員在醫(yī)生實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管及每次護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時嚴(yán)格按表1內(nèi)容逐項(xiàng)核查打勾。核查單由管床護(hù)士接到置管醫(yī)囑后開始使用。核查單填寫完成后，由主管護(hù)士收回，放于靜療文件夾中備查?；颊叱鲈汉?，由靜療小組護(hù)理成員根據(jù)床號及入院先后順序排序整理及科室存檔，以備后續(xù)查閱，核查表每月由各位組長匯總，總結(jié)各項(xiàng)目在執(zhí)行過程中的達(dá)到比例，結(jié)合科室當(dāng)月導(dǎo)管血栓發(fā)生率進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)的措施。

表1 兩組影響CRT因素的比較

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。①觀察臨床表現(xiàn)置管側(cè)肢體發(fā)紅、疼痛、腫脹，皮膚溫度增高，顏色發(fā)紺；②每班評估有無輸液通暢度下降，甚至完全堵塞；回抽腔內(nèi)觀察有無可視血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 集束化核查表使用前中心靜脈置管81例患者中發(fā)生CRT者7例，均為無癥狀的可視的血栓。神經(jīng)重癥中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)CRT的相關(guān)因素分析。單因素卡方檢驗(yàn)分析示，基礎(chǔ)病腦梗死、腦出血是與CRT的發(fā)生有相關(guān)關(guān)系（均P＜0.05）。患者性別、置管時長、其他基礎(chǔ)疾病糖尿病、高血壓、顱內(nèi)感染、高滲藥物、血管活性藥物、置管前后D-二聚體的比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳情見1。

2.2 結(jié)果與干預(yù)前相比。干預(yù)后置管患者的CRT顯著下降（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組CRT發(fā)生結(jié)果的比較（n，%）

3 討論

神經(jīng)危重患者CRT的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，神經(jīng)重癥中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)CRT的相關(guān)因素分析見表2。多因素回顧分析示，基礎(chǔ)病腦梗死、腦出血、抗凝是神經(jīng)重癥中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生CRT的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。再加上運(yùn)動功能障礙和長期臥床均可減慢血液循環(huán)，導(dǎo)致CRT形成[7]。CVC置入后，導(dǎo)致局部靜脈血流速度減慢、血流方向改變，容易產(chǎn)生渦流，同時置管側(cè)肢體活動受限、操作不當(dāng)?shù)冗@些因素均會增加CRT發(fā)生的風(fēng)險。本次核查單是通過臨床形成的集束化護(hù)理方案，而不是CRT預(yù)防單項(xiàng)護(hù)理策略或預(yù)防措施的簡單疊加。本次研究結(jié)果也顯示，伴隨責(zé)任護(hù)士執(zhí)行預(yù)防策略依從性和標(biāo)準(zhǔn)化的提升，應(yīng)用核查單的觀察組在CRT發(fā)病率明顯低于對照組（P＜0.05），因此可認(rèn)為核查單運(yùn)用能有效降低神經(jīng)重癥CRT的發(fā)生率，值得相關(guān)專科科室推廣應(yīng)用。但核查單優(yōu)化應(yīng)用會額外增加臨床護(hù)理工作量，因此在應(yīng)用過程中應(yīng)注意結(jié)合科室日常護(hù)理工作實(shí)際情況。

本研究的研究干預(yù)時長只有3個月，收集的患者例數(shù)有限，周期較短、樣本量較小，對于體現(xiàn)核查單降低CRT的規(guī)模效應(yīng)可能存在局限。其次，由于研究條件和神經(jīng)重癥患者因素，本研究并未做到同期、隨機(jī)對照和多中心，建議今后增加研究中心和注重盲法，使得論文更有說服力。此外，本研究需要醫(yī)護(hù)配合完成，也希望因此核查表增加醫(yī)護(hù)溝通。最后，CRT核查單的項(xiàng)目要根據(jù)高質(zhì)量的循證、臨床指南實(shí)踐以及本科室護(hù)理不足之處而不斷更新，以促進(jìn)CRT預(yù)防控制的持續(xù)、有效改進(jìn)，進(jìn)而使患者及醫(yī)護(hù)有更大臨床獲益。