宋紅燕

曉麗（化名）是一名初三的學(xué)生，兩個(gè)月前父母意外發(fā)現(xiàn)曉麗手臂上出現(xiàn)了數(shù)條紅色瘢痕，才意識到曉麗情緒不對勁，反復(fù)溝通才得知她這種“自傷”行為早在一年前就出現(xiàn)了。意識到問題的嚴(yán)重性，父母在征求曉麗同意下，就診于我院門診進(jìn)行精神科評估和治療。經(jīng)過一段時(shí)間系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療后，曉麗未再出現(xiàn)自傷行為，就在父母認(rèn)為一切都過去的時(shí)候，曉麗大腿內(nèi)側(cè)的劃痕讓父母再次揪心起來，父母不能理解一個(gè)簡單的抑郁癥，為什么自己的孩子會頻繁自傷。帶著這些疑問，經(jīng)精神科醫(yī)生評估下建議輔助心理咨詢或治療，曉麗跟父母一起出現(xiàn)在心理咨詢門診。

初識曉麗，總感覺她稚氣的臉龐呈現(xiàn)出了跟年齡不相符的“沉穩(wěn)”，她話少且安靜，一副乖乖女的模樣，自殺、自傷這些詞匯好像跟我面前這個(gè)花季少女聯(lián)系不起來。與之形成鮮明差別的是旁邊的父母，焦灼地傾訴著曉麗的問題，焦慮撲面而來，那一瞬間感覺曉麗的父母需要我即刻做出保證，還給他們一個(gè)以后永遠(yuǎn)不會自傷的孩子。坐在沙發(fā)上的曉麗好像已經(jīng)習(xí)慣了這種焦慮，她一直安靜地呆坐著，眼神空洞地望向一邊。很顯然，初始訪談中曉麗基本上沒有機(jī)會表達(dá)自己，整個(gè)過程由父母掌控，而她只配合著演戲，偶爾擠出一絲絲的表情。

第二次的心理咨詢中，曉麗赴約而來。她并不屬于那種傾訴欲很強(qiáng)的孩子，就算在咨詢室內(nèi)只有我跟她，她也依然安靜地待著，雖然不主動，但比跟父母在一起時(shí)放松了一些。看得出來，盡管如此，她還是緊張一些，會談中會很快回避我的眼神，很拘束地坐在沙發(fā)上。所以在咨詢開始，我表達(dá)了很認(rèn)可她遵守咨詢設(shè)置，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與我赴約的合約精神，試圖緩解一下過于緊張的氣氛，曉麗也慢慢放松下來，我也在與曉麗溝通的過程中逐漸形成對曉麗的評估。

按照Glenn和?Klonskyl對具有非自殺性自傷（NSSI）行為的大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)NSSI行為組的沖動性水平明顯高于無NSSI行為的對照組。Ross等對青少年進(jìn)行的調(diào)查顯示，實(shí)施NSSI行為的學(xué)生在識別情緒和管理沖動方面存在困難。很多實(shí)證研究也確實(shí)證實(shí)了類似結(jié)果。在對曉麗的案例概念化中，我發(fā)現(xiàn)曉麗無法識別負(fù)性情緒，更耐受不了焦慮情緒，一旦環(huán)境中出現(xiàn)很多壓力性事件時(shí)，她會被焦慮情緒淹沒掉，而她隱蔽的自傷行為是迅速將她拉出來的“救命武器”。因此，在咨詢的實(shí)際階段，要教會曉麗一些處理情緒的方法。但對自傷行為的理解是貫穿整個(gè)咨詢過程的，這對咨詢關(guān)系的建立是至關(guān)重要的，正是因?yàn)闀喳惖男袨闊o法被父母接納，甚至使她體驗(yàn)到羞恥感，所以才會更加隱蔽自傷行為，內(nèi)心也很封閉。如果不打破這樣的模式，會讓曉麗覺得沒有人去理解她的內(nèi)心世界，她的感受是不值得被人尊重的，這無疑又強(qiáng)化了她負(fù)性的自我圖式。

根據(jù)案例概念化，我們將咨詢過程分為3個(gè)階段

?第一階段??識別情緒

第三次心理咨詢主要以識別情緒作為咨詢目標(biāo)。我們通過心境檢查完成初步的情緒評估。通過在心境檢查中發(fā)現(xiàn)最擾動曉麗情緒的事件開始，一點(diǎn)一點(diǎn)去確認(rèn)內(nèi)在的情緒，同時(shí)把復(fù)雜的情緒命名。這個(gè)過程也是非常困難的，曉麗一開始將她的復(fù)雜情緒命名為“一圈毛線”，各種顏色都有，沒有頭也沒有尾，只是覺得很難受。我們通過不斷地去澄清每種情緒背后的需求，慢慢梳理出曉麗內(nèi)在的情緒。對她而言，焦慮、緊張仍然是最困擾的情緒，其次是憤怒，緊接著是自責(zé)。

識別情緒成功后，如何看待這些情緒很重要。所以在第四次的心理咨詢中，我們不帶評價(jià)地去分析了每種情緒背后經(jīng)常出現(xiàn)的想法和感受。在我們挖掘出來的想法中，曉麗經(jīng)常出現(xiàn)的是：“我無法處理即將發(fā)生的事情”“我非常差勁”“我會給別人帶來很多麻煩”等。這些負(fù)面想法在曉麗很小的時(shí)候就出現(xiàn)了，一直沒有改變過，即使現(xiàn)實(shí)中并沒有那樣發(fā)生，曉麗還是會被這些時(shí)不時(shí)冒出來的想法所困擾。我試圖松動曉麗的這些想法，但每次效果都不理想，甚至?xí)寱喳愒俅位蚣韧挥淇斓慕?jīng)歷中。在與曉麗商議后，我們決定先暫時(shí)擱置這些想法，適當(dāng)?shù)亍昂鲆暋币幌?，只把這些想法當(dāng)作沒有任何意義的句子而已，曉麗表示可以試試這個(gè)方法。

?第二階段??正視自傷行為

在第五次心理咨詢中，我們才開始正式談自傷這個(gè)行為。經(jīng)過前幾次的咨詢，曉麗對我有了初步的信任，她慢慢談及，她的自傷部位一開始僅僅在手臂，后來怕被家人發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移到大腿。她很真誠地表達(dá)，雖然自傷行為會讓父母崩潰，對她失望甚至不信任，但這個(gè)行為確實(shí)在獨(dú)處的時(shí)候可以幫到她，這也是她一直以來“續(xù)命”的一種方式。我能感受到此刻的曉麗非常想尋求我的一種認(rèn)可和支持，這對她很重要。而我感受到了這一點(diǎn)，并及時(shí)反饋給曉麗。任何行為背后都有心理的動機(jī)，曉麗內(nèi)心渴望被人認(rèn)可，獲得尊重和支持，一旦現(xiàn)實(shí)中自尊受挫，她就會采用自傷行為來“懲罰”自己，但長期使用會讓人越來越脫離初始的心理動機(jī)，最終的結(jié)果是我們越來越無法在現(xiàn)實(shí)生活中去解決問題，反而給自己制造更不好的感受。

?第三階段

重新選擇應(yīng)對方式

當(dāng)我選擇看到曉麗自傷行為背后的內(nèi)在需求時(shí)，曉麗有了很大的改變，她從未正視過自傷行為背后的心理需求。而借此契機(jī)，我覺得應(yīng)該跟曉麗討論一下新的應(yīng)對方式了。如傾訴的應(yīng)對方式，我們需要選擇合適的對象，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)下，盡可能去表達(dá)一些內(nèi)在的情緒和想法;對于運(yùn)動的應(yīng)對方式，為保證能激活運(yùn)動細(xì)胞，建議曉麗邀請朋友一起做一些自己喜歡做的事情，去享受此時(shí)此刻的感受;同時(shí)建議曉麗可以繼續(xù)按照咨詢過程中的方法，學(xué)會澄清情緒，以不評價(jià)情緒背后想法的方式處理情緒問題。

我跟曉麗的這次相遇也給我?guī)砗艽蟮淖孕?，青少年的自傷問題一直是臨床上很難處理的問題，需要考慮家庭、個(gè)體、社會、學(xué)校等多個(gè)因素。但好在這次曉麗的心理學(xué)頭腦較好，領(lǐng)悟能力也很強(qiáng)，希望再次見到曉麗時(shí)，她的情緒表達(dá)有很大的改善。