黎洛冰 梁西嵐 潘錦梅 唐玉芬 陳小樂

(1.茂名市婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，廣東 茂名 525000；2. 茂名市婦幼保健院 遺傳優(yōu)生優(yōu)育中心，廣東 茂名 525000)

目前，臍靜脈穿刺和羊膜腔穿刺是孕中期或孕晚期孕婦產(chǎn)前診斷的主要手段，一旦發(fā)現(xiàn)異常，只能終止妊娠，容易引起多種并發(fā)癥，對(duì)孕婦的心理創(chuàng)傷也比較大[1]。因此，應(yīng)重視孕早期的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷，研究發(fā)現(xiàn)，孕早期進(jìn)行絨毛活檢可以提前部分出生缺陷胎兒的產(chǎn)前診斷時(shí)間，提高產(chǎn)前診斷質(zhì)量[2]。因此，本文將進(jìn)行大樣本的經(jīng)腹絨毛活檢的產(chǎn)前診斷價(jià)值分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 茂名市婦幼保健院2018年1月至2020年12月具備經(jīng)腹絨毛活檢的早孕期孕婦302例。其中，初產(chǎn)婦185例，經(jīng)產(chǎn)婦117例；年齡22～38歲，平均(30.22±6.32)歲；孕周11～13+6周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均為單胎妊娠；②具有絨毛活檢的指征；③自愿接受絨毛活檢術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雙胎妊娠者；②不能完成絨毛活檢者；③不能配合行相關(guān)檢測者。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)腹絨毛活檢術(shù) 穿刺前，孕婦排空膀胱，取仰臥位，消毒鋪巾，超聲監(jiān)測，測量頭臀徑，以及胎心、羊水量、胎盤厚度等，核實(shí)孕周，明確胎盤位置和穿刺路徑。使用局麻藥進(jìn)行局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，使用引導(dǎo)套針，經(jīng)腹部和子宮進(jìn)行絨毛活檢，拔出針芯，將活檢針通過引導(dǎo)套管針?biāo)偷教ケP組織，與20ml注射器連接，使用負(fù)壓吸取絨毛組織，抽吸1～2次，最終獲取10mg左右的絨毛組織，穿刺總次數(shù)小于2次，將獲得的絨毛組織放入離心管。沖洗挑選絨毛后剪碎，移進(jìn)無菌管中，經(jīng)胰酶消化后接種到培養(yǎng)瓶中，培養(yǎng)，收獲制片，使用G顯帶，常規(guī)分析計(jì)數(shù)。另取部分絨毛組織外送廣東省婦幼保健院，進(jìn)行染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)的穿刺時(shí)間、穿刺孕周以及手術(shù)成功率和胎兒丟失率；②記錄絨毛染色體聯(lián)合基因芯片檢查的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)定性資料采用率表述，并使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 302例經(jīng)腹絨毛活檢結(jié)果和安全性分析 302例經(jīng)腹絨毛活檢組均穿刺成功，手術(shù)成功率 100%。術(shù)后對(duì)302例絨毛活檢術(shù)孕婦進(jìn)行追蹤，其中1 例術(shù)后 1 周流產(chǎn)，產(chǎn)前診斷結(jié)果為18-三體綜合征，考慮為先天缺陷導(dǎo)致的流產(chǎn)。胎兒丟失率為 0.33%(1/302)。 其余301例孕婦均未出現(xiàn)不適，未發(fā)生胎兒丟失等。

2.2 302例經(jīng)腹絨毛活檢產(chǎn)前診斷的指征及染色體陽性結(jié)果分析 57例為超聲檢查異常，其中絨毛染色體異常有16例，產(chǎn)前診斷指征為超聲異常的染色體異常陽性率最高28.07%(16/57)。其他的因高齡妊娠、夫妻雙方地中海貧血、早孕期血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、夫妻染色體異常等而進(jìn)行了絨毛活檢，均出現(xiàn)了不同類型的染色體異常。而所有絨毛活檢病例中，產(chǎn)前診斷指征為夫妻雙方地中海貧血占比最高61.92%(187/302)，共檢出重型地中海貧血51例，重型地中海貧血胎兒均行引產(chǎn)，見表1。

表1 早孕期絨毛活檢指征情況、染色體異常情況(n=302)

2.3 302例經(jīng)腹絨毛活檢染色體檢查和基因芯片檢查結(jié)果 302例孕婦均行絨毛染色體，全部培養(yǎng)成功。共檢出染色體異常21例，異常率為6.95%(21/302)，其中18-三體6例、21-三體4例；微缺失微重復(fù)4例，其他異常1例，均引產(chǎn)。嵌合體5例，其中2例因超聲異常，引產(chǎn)。其余3例嵌合體復(fù)查羊水染色體核型未見異常，繼續(xù)妊娠。平衡易位1例，母系來源，選擇繼續(xù)妊娠。

2.4 超聲異常者行基因芯片檢測結(jié)果分析 對(duì)超聲異常者，同時(shí)行絨毛染色體核型分析及基因芯片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于10例非整倍體(21、18-三體)染色體核型分析與染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)檢出情況具有一致性。1例頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency，NT)增厚病例，染色體核型提示嵌合體，而基因芯片未見異常。另外4例超聲異常者，染色體核型結(jié)果未見異常，而基因芯片結(jié)果檢測出致病性拷貝數(shù)變異(copy number variations，CNVs)。見表2。

3 討論

孕早期經(jīng)腹絨毛活檢術(shù)是通過腹壁和子宮，抽取胎盤絨毛組織進(jìn)行產(chǎn)前診斷的一種方法，是一種有創(chuàng)但診斷準(zhǔn)確性較高的方法[3]。研究認(rèn)為，絨毛是由滋養(yǎng)層和胚外中胚層組織構(gòu)成，與胎兒同源，通過檢測絨毛的情況，可以準(zhǔn)確反映胎兒的實(shí)際情況，與傳統(tǒng)的羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺比較，具有更明顯的優(yōu)勢，且可以在早期即進(jìn)行產(chǎn)前診斷[4]。

本文進(jìn)行了302例大樣本的經(jīng)腹絨毛活檢，手術(shù)成功率達(dá)100%，僅1例出現(xiàn)術(shù)后1周流產(chǎn)，證實(shí)了該活檢術(shù)是安全可靠的。然而，仍需要注意的是絨毛活檢術(shù)的過程中可能發(fā)生取樣誤差和胎盤間絨毛污染。在進(jìn)行經(jīng)腹絨毛活檢過程中，可能存在絨毛污染或取樣誤差的情況，因此，需聯(lián)合STR基因分析鑒定，排除母體污染[5]。對(duì)于早孕期孕婦超聲檢查提示異常者，應(yīng)盡早行絨毛活檢。目前，關(guān)于胎兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷一直是臨床較為關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來，CMA技術(shù)逐漸被應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒超聲異常的遺傳學(xué)診斷。CMA能夠檢測出>lkb的CNVs，可將核型正常的超聲異常胎兒的染色體異常檢出率提高8%～16%[6]。本研究顯示，57例超聲異常者共檢出染色體異常16例，異常率為28.07%，其中以非整倍體異常為主。對(duì)于10例非整倍體(21、18-三體)染色體核型分析與CMA檢出情況具有一致性。但對(duì)于對(duì)染色體微缺失或微重復(fù)，CMA的檢出率明顯高于染色體核型分析。本研究中4例超聲異常者，染色體核型結(jié)果未見異常，而基因芯片結(jié)果檢測出致病性CNVs。

16例超聲檢查異者多為NT的增厚，研究認(rèn)為，隨著NT的增厚，胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)畸形的概率也在逐漸上升。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超聲下胎兒的 NT在3.5～4.4mm之間時(shí)，進(jìn)一步行染色體檢測發(fā)生其異常的概率是 21.1%，對(duì)于該類型胎兒，即使核型正常，也有 10% 的胎兒會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)超聲下胎兒NT≥6.5mm，胎兒染色體異常的概率為64.5%，此類胎兒中，即使核型正常，也有約 46.2% 的胎兒發(fā)生結(jié)構(gòu)異常[8]。在本研究的病例中，NT增厚3.3～5.5mm不等，在進(jìn)行絨毛活檢后證實(shí)有染色體異常。因此，對(duì)于超聲提示NT異常者，產(chǎn)科醫(yī)生均應(yīng)建議孕婦行絨毛活檢。

地中海貧血是南方地區(qū)比較常見的一種遺傳性疾病，具有一定的致殘率[9]。在本研究的302例絨毛穿刺病例中，夫妻雙方地中海貧血指征占比61.92%(187/302)，染色體異常檢出率為2(1.07%)，因此，本研究認(rèn)為，對(duì)于夫妻雙方都是地中海貧血者，可以成為早孕絨毛活檢的重要指征。研究表明，重型α-地中海貧血，容易發(fā)生死胎和水腫胎，出生不能存活[10]。而對(duì)于重型β-地中海貧血胎兒，在出后早期就會(huì)出現(xiàn)慢性重度貧血的癥狀，給家庭和患兒帶來嚴(yán)重痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)此類孕婦應(yīng)早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并采取引產(chǎn)措施，對(duì)于減輕孕婦中晚孕引產(chǎn)痛苦有著極其重要的意義[11]。

研究認(rèn)為，在絨毛穿刺病例中，染色體嵌合體的發(fā)生率約為2%，較羊水細(xì)胞嵌合體的概率高，這可能是因?yàn)檠蛩┐痰募?xì)胞來自胎兒[12]。而絨毛組織來自胚外組織，絨毛實(shí)際屬于胎盤組織，與胎兒來源相同，但若在早期出現(xiàn)先天性三倍體“自救”或有絲分裂錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致胎盤與胎兒染色體不相符[13]。若異常的細(xì)胞僅限于胎盤，而胎兒正常，則稱為限制性胎盤嵌合體，此時(shí)假陽性的發(fā)生概率將大于假陰性[14]。 在本研究中嵌合體5例，其中2例因超聲異常，直接引產(chǎn)。其余3例嵌合體復(fù)查羊水染色體核型未見異常，繼續(xù)妊娠。目前，在產(chǎn)前診斷中，嵌合體及表型異常的正常結(jié)果仍是產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合超聲結(jié)果、羊水染色體結(jié)果綜合分析[15]。

綜上所述，對(duì)具備經(jīng)腹絨毛活檢的早孕期孕婦，應(yīng)行經(jīng)腹絨毛活檢，可以早期診斷胎兒異常并指導(dǎo)終止妊娠，該技術(shù)是一項(xiàng)安全可靠的技術(shù)。