韓闖闖，徐 峰

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(Traumatic brain injury,TBI)作為世界范圍內(nèi)的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，主要是由于顱腦直接或間接受到暴力所致，多發(fā)生在14～45歲的青壯年，發(fā)病率僅次于四肢損傷[1-2]。除了造成腦部組織的器質(zhì)性損傷外，TBI還會(huì)導(dǎo)致各種類(lèi)型精神疾病的發(fā)生，例如嚴(yán)重抑郁癥以及幸福感障礙、社會(huì)能力受損和情感角色功能受損。抑郁癥作為創(chuàng)傷性顱腦損傷后常見(jiàn)的致殘性精神并發(fā)癥之一[3-4]，主要癥狀包括：悲傷、易怒、疲勞、睡眠障礙、社交活動(dòng)的脫離、注意力不集中以及記憶障礙等[5-6]。輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷(mild Traumatic Brain Injury,mTBI)患者顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)損害較輕，但它帶來(lái)認(rèn)知、情緒改變等精神問(wèn)題常給患者及其家屬帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。mTBI后抑郁的機(jī)制并不清楚，可能與下丘腦-垂體-內(nèi)分泌軸的異?；顒?dòng)有關(guān)，但目前并未見(jiàn)到相關(guān)報(bào)道。本研究總結(jié)了mTBI后抑郁的臨床特點(diǎn)，分析下丘腦垂體內(nèi)分泌軸與mTBI后抑郁的相關(guān)性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2019年3月至2019年12月間上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院住院治療的67例輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者為研究對(duì)象，所有患者均符合輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分計(jì)分為13～15分，平均為(14.58±0.74)分；其中男性患者39例，女性患者28例，年齡為18～75歲，平均年齡為(54.46±12.06)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史并經(jīng)影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者，且入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分為13～15分；(2)患者年齡>18歲；(3)自愿參與研究,具有文字溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往精神疾病及入院時(shí)評(píng)估有精神癥狀的患者；(2)合并其它嚴(yán)重疾病(嚴(yán)重心肺疾病等)；(3)既往有腦外傷、腦腫瘤、腦血管病等病史的患者；(4)既往有抑郁表現(xiàn)及抑郁傾向者。

1.2 研究分組患者受傷后6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，采用Zung SDS量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中SDS評(píng)分≥53分的患者認(rèn)為有抑郁癥狀。根據(jù)SDS評(píng)分結(jié)果，將患者分為抑郁組(19例)及非抑郁組(48例)。

1.3 資料收集收集患者一般資料，包括年齡、性別、損傷部位、受傷原因等，檢測(cè)患者血清相關(guān)激素水平。所有研究均符合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 研究方法

1.4.1 血清激素水平的檢測(cè) 患者入院確診為輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷后，經(jīng)患者同意入組，禁食8 h后，于次晨4～6點(diǎn)抽取靜脈血，室溫靜置2 h后1000 g離心20 min,取出上清，于-80 ℃冰箱中凍存；檢測(cè)時(shí)將血清取出，置于冰上融化，應(yīng)用ELISA實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)患者血清中相關(guān)激素含量。所用試劑購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，操作均按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.2 一般治療 所有患者根據(jù)第八版外科學(xué)[7]中的治療原則予以止血，保護(hù)腦組織，緩解頭痛頭暈，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥補(bǔ)液治療，出院前復(fù)查頭顱CT，所有患者均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；抑郁情緒的影響因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較在67例入組患者中，其中19例存在抑郁情緒，SDS評(píng)分為53～62分，收集兩組患者一般臨床資料，對(duì)比兩組患者性別、年齡及GCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者損傷部位及受傷原因比較在67例患者中，受傷部位以額葉，顳葉及創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血為主，但總體比較而言，抑郁組與非抑郁組患者損傷部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)，見(jiàn)表2。在67例患者的受傷原因統(tǒng)計(jì)中，以車(chē)禍及摔倒(不慎走路摔倒及騎車(chē)摔倒)最為常見(jiàn)，兩組患者受傷原因的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者損傷部位比較(n)

表3 兩組患者受傷原因比較

2.3 兩組患者血清相關(guān)激素水平比較及mTBI患者抑郁情緒發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析抑郁組患者血清ACTH及CRH水平明顯高于非抑郁組患者(P<0.05),抑郁組與非抑郁組患者血清腎上腺素(Epinephrine,EPI)、5-羥色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(Dopamine,DA)、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone,TSH)、促甲狀腺激素釋放激素(Thyrotropin-releasing hormone,TRH)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。檢驗(yàn)ACTH及CRH水平呈正態(tài)分布后行person檢驗(yàn)，結(jié)果顯示抑郁組患者血清ACTH水平與SDS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。以是否存在抑郁為因變量(是=1，否=0)，血清ACTH為自變量，二分類(lèi)logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清ACTH高水平的輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者易于出現(xiàn)抑郁情緒，見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組患者血清相關(guān)激素水平比較

表5 單因素logistic分析mTBI患者抑郁情緒發(fā)生的相關(guān)因素

3 討論

抑郁癥是創(chuàng)傷性顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，李馨[8]等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在面對(duì)突發(fā)情況時(shí)往往缺乏積極的應(yīng)對(duì)，容易出現(xiàn)自殺傾向。一項(xiàng)Meta分析顯示，創(chuàng)傷性顱腦損傷后抑郁的發(fā)生率為12%～76%[9]。國(guó)內(nèi)彭濤[10]等報(bào)道顱腦損傷后抑郁的發(fā)生率為36.36%，且患者本身文化程度，是否自付費(fèi)用及性別等情況對(duì)患者是否發(fā)生抑郁情緒的影響較大。李偉明[11]等研究表明，隨著時(shí)間的推移，腦外傷后抑郁的發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)。本研究中67例mTBI患者抑郁情緒的發(fā)生率為28.36%，可能與納入患者的病情嚴(yán)重程度，隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)，不同的評(píng)估方法及患者自身情況相關(guān)。輕度顱腦損傷由于身體癥狀較輕，許多急性期癥狀恢復(fù)較快，然而，抑郁可能在急性期或慢性期后持續(xù)存在。盡管此類(lèi)患者顱腦損傷較輕，但部分患者抑郁程度卻較重，有嚴(yán)重情緒低落，對(duì)于此類(lèi)病人早期發(fā)現(xiàn)癥狀，早期干預(yù)治療尤為重要。

一項(xiàng)最近的Meta分析顯示[12]，mTBI患者抑郁情緒的發(fā)生是正常人的3倍多，且這種風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)幾十年之久，此類(lèi)患者抑郁情緒的發(fā)生多在患者出院以后，不能被醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，其抑郁或精神癥狀出現(xiàn)時(shí)多無(wú)法得到及時(shí)醫(yī)治，是由于社會(huì)對(duì)精神病患者有一定程度的偏見(jiàn)，多數(shù)患者不愿至專(zhuān)科醫(yī)院就診。研究表明[11]，輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷后患有抑郁或焦慮情緒的患者僅19%至專(zhuān)科醫(yī)院就診，多數(shù)患者未能得到專(zhuān)業(yè)的治療，且經(jīng)過(guò)治療后，尚有38.3%的患者癥狀未得到改善。

甘記興[13]等在抑郁小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁小鼠血清去甲腎上腺素水平明顯下降，且與抑郁程度有關(guān)。李文濤[14]等研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷大鼠下丘腦-垂體-腎上腺(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)軸功能亢進(jìn)，致使海馬組織中caspase-3蛋白表達(dá)水平升高，導(dǎo)致脊髓損傷大鼠出現(xiàn)抑郁樣行為表現(xiàn)。汪衛(wèi)華[15]等研究表明，兒童社會(huì)活動(dòng)引起的HPA軸功能紊亂與成年后抑郁相關(guān)。由此可知，患者HPA軸功能紊亂與遠(yuǎn)期是否出現(xiàn)抑郁情緒明顯相關(guān)。

本研究結(jié)果提示，抑郁組與非抑郁組患者比較，兩組患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸相關(guān)激素水平比較無(wú)明顯差異。抑郁組患者血清ACTH水平及CRH水平明顯高于非抑郁組，且行二分類(lèi)logistic分析顯示，患者早期血清ACTH水平可作為患者是否出現(xiàn)抑郁情緒的危險(xiǎn)因素之一。輕度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出現(xiàn)抑郁情緒可能與患者損傷后過(guò)度應(yīng)激引起的下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，mTBI患者早期血清ACTH水平升高與抑郁情緒的發(fā)生有關(guān)。故臨床上可根據(jù)mTBI患者早期血清激素水平對(duì)患者是否出現(xiàn)抑郁情緒進(jìn)行早期的干預(yù)與治療，降低抑郁的發(fā)生率。