仉 燕，劉海萍，劉志濤，常建芳，王秀娟

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的發(fā)展，促排卵藥物的應(yīng)用日益廣泛，多胎妊娠的發(fā)生概率大幅增加。為防止多胎妊娠的發(fā)生，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）自2008年起推薦選擇性單胚胎移植（eSET）［1］作為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的常規(guī)方法。eSET的應(yīng)用使多胎妊娠的發(fā)生率明顯降低，但是并未減少單卵多胎妊娠發(fā)生的風(fēng)險。與自然妊娠相比，ART術(shù)后出現(xiàn)單卵雙胎和三胎的概率分別增加2~12倍和100倍［2-4］。ART導(dǎo)致單卵多胎妊娠增加的具體機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為可能與促排卵治療、透明帶操作及囊胚培養(yǎng)等因素有關(guān)。多胎妊娠導(dǎo)致孕期并發(fā)癥增多，選擇性減胎手術(shù)可以降低多胎妊娠的風(fēng)險，改善圍生期結(jié)局。

該例IVF-ET助孕患者新鮮周期移植1枚卵裂期胚胎后發(fā)生3妊娠囊三胎妊娠并成功減為單胎，筆者現(xiàn)就ART后單卵多胎的發(fā)生原因以及多胎妊娠的臨床處理方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，29歲，G2P0，2019年9月因“繼發(fā)性不孕癥，女方輸卵管因素，男方少弱畸精癥”在筆者醫(yī)院進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療。促排卵方案采用卵泡期長效長方案，于月經(jīng)第3天給予注射用醋酸亮丙瑞林（貝依）1.875 mg，32 d后檢查垂體降調(diào)達(dá)標(biāo)，給予注射用重組人促卵泡激素（金賽恒）和注射用尿促性素（樂寶得）行超促排卵治療，注射用絨促性素扳機(jī)，36 h后穿刺取卵，共獲卵9枚，常規(guī)IVF受精6枚，繼續(xù)培養(yǎng)至第3天形成可用胚胎6枚，其中優(yōu)質(zhì)胚胎3枚，選擇形態(tài)學(xué)評分較高的1枚8細(xì)胞胚胎（圖1）進(jìn)行移植，其余可用胚胎冷凍保存。采用黃體酮注射液40 mg/d和地屈孕酮片（達(dá)芙通）20 mg/d行黃體支持。移植后第14天血β-HCG檢測值為1135 mIU/mL，移植后第29天行陰道B超檢查示：宮腔內(nèi)探及3個妊娠囊，大小分別約41 mm×23 mm（GS1）、36 mm×16 mm（GS2）、31 mm×15 mm（GS3），周邊均可見蛻膜形成的強(qiáng)回聲光環(huán)包繞，內(nèi)均可探及卵黃囊及胚芽，胚芽均長約6 mm，均可探及原始心管搏動，分別為121次/min（GS1）、120次/min（GS2）、124次/min（GS3）。見圖2。患者促排卵過程中及胚胎移植后均無性生活。告知患者及家屬其為單卵三胎妊娠以及三胎妊娠的風(fēng)險，需要進(jìn)行選擇性減胎手術(shù)，患者同意手術(shù)，告知手術(shù)風(fēng)險以及可能的并發(fā)癥，患者及家屬商議后要求保留一胎，減滅兩胎，簽署減胎手術(shù)知情同意書，完善相關(guān)術(shù)前檢查，于移植后第32天行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下選擇性減胎手術(shù)，選擇靠近宮頸且易于操作的兩個妊娠囊，抽吸其中的胚芽，術(shù)中B超檢查見減胎的兩胚芽心管搏動均消失，保留的胚芽原始心管搏動可探及。術(shù)后第2天和第10天復(fù)查B超確認(rèn)減胎成功，保留的胚芽原始心管搏動正常。該患者孕期狀況良好，足月順產(chǎn)1健康女嬰。

圖1 D3移植胚胎

圖2 該例3個妊娠囊，均可見卵黃囊及胚芽

2 討論

2.1 單卵多胎的發(fā)生原因單卵多胎的發(fā)生率隨ART的應(yīng)用增加，具體原因不明，初步推斷與母親年齡、促排卵治療、透明帶操作、囊胚培養(yǎng)、培養(yǎng)條件等因素有關(guān)。比較35歲以上女性與25歲以下女性自然妊娠過程中單卵雙胎的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者比后者比高約12%~22%［5］。推測可能因為隨著女性年齡增長，透明帶變薄，發(fā)生不均勻溶解，囊胚孵出時可從多個位點(diǎn)凸出，進(jìn)而分裂成多個胚胎［6］。促排卵治療可能促使易分裂的卵母細(xì)胞發(fā)育，從而發(fā)生單卵多胎［7］。ART過程中促排卵治療、對透明帶的操作和囊胚培養(yǎng)，導(dǎo)致透明帶結(jié)構(gòu)改變，透明帶上出現(xiàn)許多薄弱點(diǎn)，胚胎從此處孵出時發(fā)生嵌頓，形成“8”字形，引起胚胎分裂［8］。通過小鼠胚胎體外培養(yǎng)也證實，嵌頓處呈“8”字形的囊胚，其內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂的概率更高［9］。利用延時攝影培養(yǎng)系統(tǒng)，回顧性觀察1例單卵三胎妊娠患者的D5囊胚動態(tài)發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)嵌頓處呈“8”字形，且能清晰地觀察到1個內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂成2個［10］。然而，一項回顧性研究通過分析992例行PGD/PGS后單囊胚移植的病例，認(rèn)為“8”字形嵌頓與單卵雙胎的發(fā)生無關(guān)［11］。培養(yǎng)液中鈣離子濃度隨胚胎的體外培養(yǎng)時間延長而降低，減弱了內(nèi)細(xì)胞團(tuán)間的連接，導(dǎo)致胚胎更易分裂［12］。研究也發(fā)現(xiàn)，較差的培養(yǎng)條件易引起囊胚腔塌陷，導(dǎo)致內(nèi)細(xì)胞團(tuán)黏附于滋養(yǎng)層的多個位點(diǎn)，增生分裂成多個，從而形成單卵多胎［13］。

該例患者年齡29歲，采用IVF-ET助孕，移植1枚卵裂期8細(xì)胞胚胎，未進(jìn)行胚胎輔助孵化，不存在上述高齡、透明帶的操作、囊胚培養(yǎng)、溫度及培養(yǎng)條件的影響因素，認(rèn)為促排卵治療是該病例發(fā)生單卵多胎的可能原因。該患者為3妊娠囊三胎妊娠，由于人類胚胎分裂可發(fā)生于受精后2周內(nèi)的任何時間，其絨毛膜性由分裂的時機(jī)決定［6，14］，推測該胚胎分裂于受精后72 h內(nèi)發(fā)生，即融合成內(nèi)細(xì)胞團(tuán)之前，胚胎處于卵裂期，細(xì)胞具有全能性。推斷該胚胎分裂的可能原因是：（1）促排卵治療導(dǎo)致透明帶不均一硬化，透明帶上出現(xiàn)許多薄弱點(diǎn)，卵裂球從這些薄弱點(diǎn)分離，造成單卵多胎；（2）促排卵治療導(dǎo)致胚胎的發(fā)育、著床不同步，增加了胚胎分裂的可能；（3）促排卵治療引起易分裂的卵母細(xì)胞發(fā)育。

2.2 多胎妊娠的處理方法多胎妊娠的孕產(chǎn)婦其并發(fā)癥及流產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒發(fā)病率、病死率均增加，嚴(yán)重威脅母兒安全，也增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：對于多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上妊娠分娩。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，選擇性減胎術(shù)能有效地降低妊娠期流產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率和圍產(chǎn)兒病死率，明顯改善母嬰結(jié)局［15］。多胎妊娠有自然減胎的可能，臨床上一般將多胎減至雙胎，但對于特定患者，如合并妊娠期并發(fā)癥及高齡、瘢痕子宮、子宮畸形、宮頸機(jī)能不全、三胎中含有單絨毛膜雙胎等，應(yīng)減為單胎。對比三胎妊娠減為單胎與雙胎的病例，發(fā)現(xiàn)單胎的妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎，且并未增加相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥［16］。根據(jù)妊娠周數(shù)和胚胎絨毛膜性，分為孕早期經(jīng)陰道減胎術(shù)和孕中期經(jīng)腹壁減胎術(shù)。臨床工作中應(yīng)根據(jù)臨床具體情況，并綜合考慮患者要求，確定手術(shù)時機(jī)。有大量研究表明，為取得較好的妊娠結(jié)局，可盡早進(jìn)行減胎，這樣對孕婦的刺激較小、并且操作越容易、產(chǎn)生的殘留壞死組織越少［17］。因早孕期存在胚胎停育或者流產(chǎn)等自然減胎的風(fēng)險，有學(xué)者提倡孕中期行經(jīng)腹減胎術(shù)，此時減胎避免孕早期的各種風(fēng)險，且可以選擇減滅異常胎兒，防止了異常胎兒的出生，提高了新生兒出生質(zhì)量［18］。孕早期多胎減胎術(shù)是我國目前大多數(shù)生殖中心的首要選擇。

該文報告的病例為3妊娠囊三胎妊娠，妊娠7周時進(jìn)行減胎術(shù)，并成功減至單胎，且術(shù)后第2天和第10天復(fù)查B超顯示胎心正常。該例采取了孕早期減胎術(shù)，產(chǎn)生的壞死組織少，且3個胚胎具有獨(dú)立的妊娠囊，減胎術(shù)對存活胚胎的影響較小。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)與單卵多胎妊娠發(fā)生之間的具體機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有報道大多是通過較少的病例分析所得，尚需進(jìn)一步研究來明確?？梢钥隙ǖ氖嵌嗵ト焉锉葐翁ト焉锏娘L(fēng)險更高，實施減胎術(shù)可以有效地降低多胎妊娠的各種圍生期并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。