李 意，侯健文，戴 安，范麗多，劉雨微，岳圓圓，胡丹丹，李云玲，宮葉琴

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2.西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 西雙版納 666100)

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。2019年，結(jié)直腸癌成為世界常見惡性腫瘤第3位，我國常見惡性腫瘤第5位[1]，且其發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重威脅人類健康。目前，直腸癌保肛根治術(shù)聯(lián)合放化療是直腸癌治療的重要方法之一。受手術(shù)與放化療藥物的影響，患者直腸功能改變、免疫功能受損，加之術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)時間長，經(jīng)濟(jì)壓力大，使得患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，患者自信心缺乏，自我效能低下，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。賦能是人們自己獲得、控制、決定及行動去影響自我健康的行為，是個人或群體一種積極的應(yīng)對方式，其在增加患者疾病治療和康復(fù)信心、提高患者自我效能、改善疾病預(yù)后等方面效果良好[3]。因此，我們把賦能健康教育模型運用到直腸癌保肛保肛術(shù)后患者中，探討其對患者自我效能的影響，以期為直腸癌保肛根治術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年12月至2019年12月黑龍江省某三甲醫(yī)院普外科行直腸癌保肛根治術(shù)患者60人。(1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥18歲；②實施腹腔鏡下直腸癌保肛根治術(shù)的患者；③無其他臟器嚴(yán)重疾病者；④知情同意的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的直腸癌保肛根治術(shù)患者；②伴隨認(rèn)知功能障礙或溝通障礙者；③不遵循護(hù)理方案的患者；④退出研究的患者；⑤病情惡化或死亡的患者；⑥失去聯(lián)系的患者。(3)分組方法:將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者以首次入院時間為序，按計算機(jī)產(chǎn)生1～60的不重復(fù)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行編號。數(shù)字由小到大排列，1～30號為對照組，31～60號為實驗組，兩組各30例。

1.2 方法建立賦能教育小組：共4人，外科護(hù)理專家1名，經(jīng)驗豐富的外科臨床護(hù)士2名，研究生1名。小組成員均掌握并能熟練運用賦能健康教育模型對患者進(jìn)行賦能。

1.2.1 對照組 腹腔鏡下直腸癌保肛根治術(shù)常規(guī)健康教育。術(shù)前向患者講解直腸癌保肛根治術(shù)的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容：手術(shù)注意事項、飲食指導(dǎo)、術(shù)后引流管護(hù)理、疾病健康教育等，并發(fā)放相關(guān)書面材料，患者完成相關(guān)資料填寫；術(shù)后4周電話隨訪以了解患者狀況。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施以賦能教育模型為指導(dǎo)的護(hù)理方案，賦能教育模型以確立問題、情緒表達(dá)、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃和效果評估5步為核心內(nèi)容，具體措施如下：(1)確立問題：術(shù)后3～5 d，采用半結(jié)構(gòu)式訪談與患者進(jìn)行交流，了解患者當(dāng)前心理狀況、康復(fù)困難。例如：“您目前感覺如何？手術(shù)后哪些方面對您產(chǎn)生了困擾？您認(rèn)為該如何改善您當(dāng)前的困難？”。過程中給予患者積極引導(dǎo)，有賦能意愿的患者進(jìn)入下一研究階段。建立微信、電話聯(lián)系方式，隨時與患者交流，并提供術(shù)后健康指導(dǎo)的相關(guān)內(nèi)容。賦能教育小組同患者建立平等信任的合作關(guān)系，促進(jìn)護(hù)患有效的溝通交流。(2)表達(dá)感情：找患者出現(xiàn)存問題后，探究患者現(xiàn)存問題的原因。鼓勵患者以合理的方式表達(dá)、宣泄自己的情緒，例如：吶喊、交談、聽歌等。通過患者的語言、表情、肢體活動等觀察患者的當(dāng)前情緒狀況。引導(dǎo)患者自我反省認(rèn)清問題，主動參與自我疾病的管理。(3)設(shè)立目標(biāo)：以患者為主體，自己對當(dāng)前問題及處理方法做出決策，研究者為患者提供專業(yè)信息和建議，提高患者自我健康管理的積極性。針對已確立的問題制定預(yù)期目標(biāo)，同患者及家屬共同決策，制定明確、有效的康復(fù)目標(biāo)和措施。包括：運動、飲食等計劃。(4)制定計劃：根據(jù)目標(biāo)，制定符合患者實際情況的計劃。制定漸進(jìn)性計劃：通過完成階段康復(fù)目標(biāo)，循序漸進(jìn)實現(xiàn)最終康復(fù)目標(biāo)，逐漸增強(qiáng)患者信心。如：運動計劃，出院后第1周，慢走30 min/d，第2周慢走40 min/d，逐漸增加運動時間，直到患者恢復(fù)正?；顒恿?；術(shù)后飲食計劃，無特殊情況下，患者排氣后即可進(jìn)食水，初期食用米湯、酸奶等流質(zhì)飲食，患者適應(yīng)后，可食用米糊、無渣蔬菜粥等，直至患者恢復(fù)正常飲食。制定個性化鍛煉計劃：根據(jù)不同患者不同需求,制定個性化目標(biāo),以增強(qiáng)患者康復(fù)自我效能。運動計劃，年輕、身體狀況良好患者，運動時間和頻率可適當(dāng)增加；飲食計劃，年老、體質(zhì)較弱的患者，可少食多餐，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白。(5)效果評估：包括階段性評估和最終評估。階段評價：電話隨訪1周1次，上門隨訪6周1次，了解患者計劃完成情況，通過“目前您恢復(fù)怎樣？您在康復(fù)過程中有什么困難？您有合適疑問或困惑么？”等問題來評估患者心理、生活、康復(fù)狀況，幫助患者探討失敗或成功原因，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)新問題，制定新目標(biāo)?；颊呙客瓿捎媱澋囊粋€階段，給予支持和鼓勵，直至完成最終計劃目標(biāo)。最終評價：干預(yù)12個周后進(jìn)行最終效果測評。干預(yù)全過程中以患者為中心，患者自己對自己的健康負(fù)責(zé)，對自己的健康進(jìn)行管理和決定，賦能小組僅為患者提供健康信息指導(dǎo)及危害健康行為糾正。

1.3 評價工具及資料收集方法

1.3.1 評價工具 (1)一般資料調(diào)查表 結(jié)合患者人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料自行制編而成。內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、民族、經(jīng)濟(jì)狀況、組織學(xué)類型、腫瘤遠(yuǎn)端與肛門邊緣距離等。(2)肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn) 采用劉寶華[4]版直腸癌術(shù)后肛門功能評價指標(biāo)，評價患者術(shù)后首次排便時的肛門功能狀況。結(jié)果包括：優(yōu)、良、差。優(yōu)是指干稀便能自己控制，夜間沒有失禁，能區(qū)別排便、排氣；便前有便意，控制2 min以上，每天大便1～2次；良是指干便能自己控制；偶爾有稀便隨排氣流出，存在夜間失禁，能區(qū)別排便、排氣；便意不明顯，能控制1～2 min，每天大便3～4次；差是指干稀便都失禁，不能區(qū)別排便、排氣，便前無便意。(3)焦慮、抑郁自評量表 由華裔學(xué)者Zung編制，采用漢化版焦慮、抑郁自評量表[5](Self-Rating Anxiety Scale,SAS、Self-Rating Depression Scale,SDS)；SAS的Cronbach’s α系數(shù)為0.799；SDS的Cronbach’s α僅系數(shù)為0.813，信效度良好。兩量表均由20個條目構(gòu)成，采用likert 4級評分：SAS中5、9、13、17、19條目采用4～1反向記分，SDS中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20條目采用4～1反向記分，其他條目采用1～4分正向記分，20個項目得分相加為總粗分，總粗分乘以1.25后取整為最終標(biāo)準(zhǔn)得分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。SAS標(biāo)準(zhǔn)得分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)得分<53分為正常，53～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。(4)自我效能量表 由德國著名健康心理學(xué)家Ralf Schwarzer教授編制，采用李育輝等人[6]翻譯并修訂的中文版一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES),Cronbach’s α系數(shù)為0.828，具有良好信度和效度。該量表共10個條目，各條目均為1～4級評分，各條目得分相加為總分，總分越高自我效能越高。

1.3.2 資料收集方法 采用一般資料調(diào)查表調(diào)查患者一般情況；采用焦慮、抑郁及自我效能量表，分別于干預(yù)前1 d、干預(yù)后12周測評2組患者焦慮、抑郁及自我效能狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例、百分比描述，采用卡方檢驗進(jìn)行差異分析；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間差異分析，采用配對t檢驗進(jìn)行組內(nèi)差異分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料干預(yù)前，兩組患者在性別、年齡、文化程度、民族、宗教信仰、婚姻、職業(yè)、工作情況、人均月收入、醫(yī)療付費形式、組織學(xué)類型、腫瘤距肛門距離、術(shù)后首次排便時肛門功能狀況、焦慮狀況、抑郁狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料對照 [n%)]

表1續(xù)表

2.2 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12周后實驗組患者焦慮、抑郁得分低于干預(yù)前焦慮、抑郁得分，且低于對照組焦慮、抑郁得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 焦慮、抑郁得分對照表(分，

2.3 兩組患者自我效能得分情況比較干預(yù)前兩組患者自我效能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12周后實驗組患者自我效能得分高于干預(yù)前和對照組得分；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 自我效能得分對照表(分，

3 討論

3.1 賦能健康教育模型可明顯減輕直腸癌保肛根治術(shù)后患者的焦慮、抑郁狀況研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，實驗組患者焦慮(37.46±8.74)、抑郁(39.96±7.78)得分明顯降低，表明賦能健康教育模型能改善直腸癌保肛根治術(shù)患者的焦慮、抑郁狀況。(1)患者患病后，過度關(guān)注治療結(jié)果及康復(fù)等疾病相關(guān)問題，導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)中樞及神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，患者精神緊張，出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀[7]。實驗組患者入院后，賦能小組提供專業(yè)的直腸癌治療及護(hù)理等疾病知識，滿足患者當(dāng)前需要，轉(zhuǎn)移患者觀注焦點，引起患者“興趣”，使患者交感或副交感神經(jīng)興奮，從而調(diào)節(jié)不良負(fù)性情緒[8]。(2)賦能健康教育模型干預(yù)過程中主張患者通過交談、吼叫等合理方式表達(dá)情感，宣泄不良情緒，及時改善患者焦慮、抑郁狀況。患者通過對情緒調(diào)控、行為管理，可以改善生理、心理及社會行為。(3)賦能小組通過電話、面談等方式隨訪，幫助患者解決困惑，提供疾病相關(guān)信息支持，減緩患者對疾病的未知感，改善患者的焦慮、抑郁情況。對照組患者出院后，脫離醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，對疾病康復(fù)和自我護(hù)理產(chǎn)生不確定感，其恢復(fù)生產(chǎn)和生活的相關(guān)信息指導(dǎo)的實效性較實驗組差。因此，干預(yù)后，對照組患者因疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒并未得到有效緩解。

3.2 賦能健康教育模型能提高直腸癌保肛根治術(shù)后患者的自我效能研究顯示，干預(yù)12周后實驗組患者自我效能得分顯著(28.00±3.82)增加，表明賦能健康教育模型對提高直腸癌保肛根治術(shù)患者自我效能有效。賦能健康教育模型是具有針對性、目的性、個性化的護(hù)理方法，引導(dǎo)患者主動參與健康行為的自我管理?；颊哒页鼍唧w問題,自己決策制定符合自身情況的目標(biāo)和計劃,使得計劃可行、可堅持,增強(qiáng)了患者疾病康復(fù)和回歸社會的自我效能。而傳統(tǒng)護(hù)理工作中[9]，護(hù)士為患者提供健康指導(dǎo)，要求患者遵從相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容，患者較為消極的進(jìn)行治療康復(fù)，使患者產(chǎn)生一定的“逆反”和“被迫”心理，認(rèn)為“醫(yī)護(hù)人員要求我如何做”，導(dǎo)致無法堅持健康相關(guān)行為。賦能健康教育是以患者為中心，患者自己對自己的健康負(fù)責(zé)。賦能過程中患者自我意識轉(zhuǎn)變、疾病了解度增加，意識到“我該如何做，能使疾病好轉(zhuǎn)”，而不是“要求我如何做，才能保持健康”?；颊咦晕乙庾R由“要我做”向“我要做”轉(zhuǎn)變，從“被動”變“主動”。因此，賦能健康教育模型提高了直腸癌保肛根治術(shù)后患者的自我效能。直腸癌患者病情嚴(yán)重，保肛根治術(shù)后腸道功能改變，康復(fù)時間長，經(jīng)濟(jì)花費大，給患者帶來嚴(yán)重患者精神及心理負(fù)擔(dān)。采用賦能健康教育模型，直腸癌保肛根治術(shù)術(shù)的患者實施以賦能理論為指導(dǎo)的針對性護(hù)理措施，有利于改善患者負(fù)性情緒，提高患者自我效能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究樣本量較少，研究地域局限，對于不同年齡段，不同腸斷的直腸癌類型影響效果的差異不明確，未來可開展多樣本，具體化的前瞻性隊列研究和干預(yù)研究。