袁 芳，石 俊，湯海林，周軼群，薛 芳

蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 肝病科，江蘇 蘇州 215100

肝衰竭發(fā)生的誘因有很多，如甲、乙、丙、丁、戊型等病毒性肝炎；服用對乙酰氨基酚、抗結核藥、抗腫瘤藥物、部分中草藥、抗風濕病藥物等；使用酒精，有毒的化學物質等肝毒性物質;自身免疫性肝病、肝臟腫瘤等，甚至有一些不明原因。HIV引起的急性肝衰竭臨床罕見，現將病例情況報告如下。

1 病例資料

患者女性，51歲，因“身黃、目黃1周，被人發(fā)現意識不清3 h余”于2020年6月3日入本院?；颊咄陆?周發(fā)現其皮膚、鞏膜黃染，食納欠佳，未診治。當天11時左右被同事發(fā)現意識不清、呼之不應，無肢體抽搐，無大小便失禁，無惡心嘔吐，無嘔血便血，送至本院急診就診，當時神志朦朧，全身皮膚黃染，測血糖低至1.6 mmol/L，予濃糖靜注后神志好轉，但對答不能完全切題。查生化全套：ALT 1566 U/L，AST 799 U/L，GGT 83 U/L，ALP 171 U/L，TBil 220.4 μmol/L，DBil 107.5 μmol/L，UBil 112.9 umol/L，TP 59.2 g/L，Alb 31.8 g/L，GLU 15.21 mmol/L，BUN 0.99 mmol/L，CREA 56 μmol/L，CHOL 1.9 mmol/L，TG 0.64 mmol/L，AMY 49 U/L；凝血全套：PT 71.1 s,PTA 8.57%,INR 7.28,APTT 62.2 s,FBG 0.70 g/L,凝血酶時間 29.5 s,抗凝血酶Ⅲ 21.90%,D-二聚體 643.90 μg/dl,PCT 0.58 ng/ml;血常規(guī)：WBC 12.62×109/L，中性粒細胞 7.5×109/L，Hb 123.0 g/L，血小板數目87×109/L，C-反應蛋白<10 mg/L；心梗三項、BNP、電解質均正常范圍。頭顱+胸部CT：顱腦平掃未見異常；胸部平掃未見活動性病變；膽囊結石、膽囊炎、腹腔積液、脂肪肝。擬“昏迷待查，急性肝功能不全”收入本院ICU。

入院后，患者自訴近期無發(fā)熱，無腹痛、腹脹、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無氣促、呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛，大便黃稠，尿色稍黃。既往體健，否認慢性肝病史；否認藥物過敏史；否認長期大量飲酒史，否認疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，否認冶游史，適齡結婚，配偶及子女體健。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏122 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 130/97 mm Hg。神志清，精神軟，查體欠合作，定向力、計算力障礙，撲翼樣震顫陽性，全身皮膚及鞏膜黃染，全身散在瘀點及瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診未見明顯異常。腹平，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理征未引出。結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查的結果，入院診斷：急性肝衰竭、肝性腦病、低血糖癥、凝血功能障礙、膽囊結石伴膽囊炎。予保肝降酶、抗感染、利膽退黃、降血氨、補充凝血因子、營養(yǎng)支持對癥治療后，入院第2天患者精神好轉，復查血常規(guī)：WBC 13.56×109/L，Hb 119.0 g/L，PLT 97×109/L，CRP正常范圍；血生化：ALT 792 U/L，AST 403 U/L，GGT 72 U/L，ALP 145 U/L，TBil 234.9 μmol/L，DBil 97.0 μmol/L，TBA 282.8 μmol/L；凝血全套：PT 42.6 s，INR 4.17，APTT 44.5 s，FBG 0.72 g/L，D-二聚體 872.70 μg/dl。輸血全套提示甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、梅毒螺旋體抗體均陰性，HIV抗體初篩陽性，標本送蘇州市疾病預防控制中心進一步明確診斷；EB病毒、巨細胞病毒均陰性；T淋巴細胞示CD4+252/μl，CD8+448/μl，CD4+/CD8+0.56。6月5日患者神志正常，生命體征平穩(wěn)，再次追問患者及配偶是否有冶游史、吸毒史、輸血史、HIV感染家族史，近期是否有發(fā)熱、盜汗、腹瀉、體質量下降等癥狀，患者均予否認。復查PT 32.9 s，INR 3.14,ALT 862,U/L，AST 150 U/L，TBil 242.9 μmol/L，DBil 125.3 μmol/L，UBil 117.6 μmol/L，TBA 295.3 μmol/L。6月7日患者出現神志淺昏迷，刺痛睜眼，自主呼吸平穩(wěn)，無發(fā)熱，無憋喘、呼吸困難，無嘔吐，無四肢抽搐、震顫。復查PT 25 s，INR 2.33，ALT 498 U/L，AST 53 U/L，TBil 281.2 μmol/L，DBil 165 μmol/L，UBil 116.2 μmol/L。復查頭顱+胸部CT提示顱腦平掃未見異常；兩肺下葉炎癥，兩側胸腔積液?；颊呱裰静磺澹瑹o神經系統(tǒng)定位體征，考慮肝性腦病進一步加重。治療方案同前。6月8日患者出現神志朦朧，呼喚睜眼，自主呼吸平穩(wěn)，目黃身黃明顯。生命體征平穩(wěn)。復查PT 20.0 s，INR 1.83,ALT 414 U/L，AST 43 U/L,TBil 340.6 μmol/L，DBil 247.6 μmol/L，UBil 93.0 μmol/L，TBA 315.0 μmol/L。完善ANA、定性自免12項、定性自免肝6項、銅蘭蛋白均陰性。6月9日下午患者神志開始轉清。6月10日患者神志清，自主呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，復查PT 17.1 s，INR 1.54，ALT 260 U/L，AST 47 U/L，TBil 402.8 μmol/L，DBil 289.3 μmol/L，UBil 113.5 μmol/L，TBA 302.8 μmol/L。HIV RNA 1.65×105IU/ml，HIV抗體檢測報告回示：gp160、gp120、p66 p51、gp41、p31、p24、p17均陽性?；颊呒覍倏紤]經濟因素，要求出院，回當地醫(yī)院診治。半月后電話隨訪，患者出院后已在當地醫(yī)院就診，神志一直清楚，生命體征平穩(wěn)，肝酶已正常范圍，膽紅素仍高。治療過程中肝酶、膽紅素、凝血變化如圖1～3。

圖3 治療過程中凝血變化曲線圖(2020年6月3日～10日)

3 討論

肝衰竭的臨床表現主要為黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等[1]。該病具有很高的死亡率，目前臨床上最為有效的治療方法為肝移植[2]。急性肝衰竭的發(fā)生發(fā)展是一個多因素過程，其發(fā)病機制與肝細胞凋亡密切相關，常涉及IL-6、IL-10、TNFɑ等多種炎癥因子與細胞因子[3]。根據患者病史、癥狀、體征及檢查結果，本案患者急性肝衰竭診斷明確，且入院時全身炎癥反應綜合征評分為5分。肝衰竭患者發(fā)生全身炎癥反應綜合征的機制與細胞外損傷相關模式分子的激活有關，分子激活后引起炎癥通路的瀑布效應，機體產生大量的炎性因子，使肝組織及其他重要器官發(fā)生炎癥反應，最終導致多器官功能衰竭的發(fā)生[4]。糖皮質激素治療急性肝衰竭的發(fā)生作用與機制研究表明糖皮質激素可能促進P-糖蛋白表達，增強肝細胞保護作用，減輕肝損傷，改善肝功能，提高存活率[5]。故在患者入院時即予以甲強龍80 mg靜滴(1 次/d)沖擊治療，使患者全身炎癥反應得到及時控制，本例患者膽紅素雖然持續(xù)增高，但凝血逐漸得到改善，患者肝酶及神志逐步恢復正常。

患者入院后查肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒均陰性，病毒性肝炎致急性肝功能衰竭暫不考慮；患者本人否認食用藥物、食物、酒精、毒物中毒，中毒引起的肝衰竭依據不足；患者ANA、自免肝系列及免疫12項均未見異常，自身免疫性肝病引起的急性肝衰竭可以排除；患者銅蘭蛋白為陰性，代謝性肝病暫不考慮；患者HIV抗體陽性，HIV RNA 1.65×105IU/ml，患者HIV診斷明確，故目前考慮HIV感染導致的自身免疫缺陷引起的急性肝衰竭。

隨著獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者高效抗逆轉錄病毒治療的管理進展，患者壽命延長，AIDS相關疾病占死亡人數的不到50%，肝臟疾病已成為HIV/AIDS患者日益關注的問題，是HIV患者死亡的主要原因[6]。大約15%的HIV感染者的死亡歸因于肝臟疾病[7]。HIV感染者的肝損傷可能由多種因素引起。HIV感染者的肝病可能是由HIV本身引起的，也可能是HIV的感染性或非感染性并發(fā)癥，由于使用了各種藥物(通常是高效抗逆轉錄病毒治療)引起的肝毒性，或是這些因素的綜合作用[6]。曾有報道4例AIDS既往無急性肝炎危險因素的患者曾因服用依非韋倫抗逆轉錄病毒療法6個月內，出現急性肝衰竭，其中3例?？鼓孓D錄病毒療法后轉氨酶恢復正常，且臨床癥狀得到改善，還有1例患者出現爆發(fā)性肝衰竭和肝性腦病，最終死亡[8]。亦有報道[9]乙胺丁醇治療AIDS相關性播散性鳥分枝桿菌復合感染導致急性肝衰竭。本文報道的病例考慮系單純的HIV感染引起的急性肝衰竭，國內外未見相關文獻報道，臨床較為罕見。

HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等，主要表現為CD4+T淋巴細胞數量不斷減少，最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生。由于機體免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無癥狀感染期和有癥狀感染期。無癥狀感染期表現為CD4+T淋巴細胞數量持續(xù)緩慢減少(多為800～350 個/μl)；進入有癥狀期后CD4+T淋巴細胞再次快速地減少，多數感染者CD4+T淋巴細胞計數在350個/μl以下，部分晚期患者甚至降至200個/μl以下，并快速減少[10]。本案患者CD4+T淋巴細胞252 個/μl，低于350 個/μL，處于HIV感染急性期，HIV感染引起的急性肝衰竭不能排除。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：袁芳、湯海林、周軼群、薛芳負責收集整理病例資料;袁芳負責撰寫論文；石俊負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。