蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 蘇州 215004)

周志敏 周逸飛 徐 亮*

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,sICH)約占所有卒中類型的10%～20%，是一種比較嚴(yán)重的卒中類型。我國(guó)sICH占所有卒中的18.8%～47.6%[1]。sICH患者的病情往往比較危險(xiǎn)，其一年后約四分之三的病人出現(xiàn)殘疾或死亡[2]。血腫擴(kuò)大(hematouma expansion，HE)指腦出血早期血腫不斷擴(kuò)大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸加重的過(guò)程，約30%的sICH患者會(huì)出現(xiàn)早期HE，而早期HE是sICH患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素之一[3]。因此，如何預(yù)測(cè)sICH患者是否出現(xiàn)HE成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。血腫在CTA上表現(xiàn)出來(lái)的點(diǎn)征是最早被認(rèn)為能夠較好地預(yù)測(cè)sICH患者早期HE的影像學(xué)征象[4]，但由于部分患者存在碘造影劑過(guò)敏或腎功能不全以及目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法完成急診CTA檢查等都限制了CTA的應(yīng)用。近些年的研究表明，CT平掃上表現(xiàn)出來(lái)的一些影像學(xué)征象如漩渦征、島征、黑洞征、混雜征等與HE相關(guān)[5-8]。但這些影像學(xué)征象在預(yù)測(cè)同一人群早期HE的能力尚不統(tǒng)一。因此，尋找準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早期HE的CT平掃影像學(xué)征象，有助于臨床醫(yī)生對(duì)可能發(fā)生早期HE傾向的sICH患者采取及時(shí)有效的措施改善患者預(yù)后。本研究擬通過(guò)研究島征和漩渦征及二者聯(lián)合征象在sICH患者早期HE中的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床提供更為準(zhǔn)確的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2021年1月在我院就診并住院的sICH患者263例，男106例，女157例，年齡27～89歲，平均年齡(61.15±12.07)歲。根據(jù)是否存在HE，263例患者被分為HE組和非HE組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；患者均行頭顱CT平掃，發(fā)病至首次CT平掃時(shí)間≤6h；發(fā)病≤24h復(fù)查CT平掃；患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤及腦外傷等所致的繼發(fā)性腦出血；服用抗凝藥引起的腦出血；復(fù)查CT平掃前已行手術(shù)干預(yù)。

1.2 CT掃描方法頭顱CT平掃檢查在GE公司Light-Speed64層、Bright-Speed16層及Philips Brilliance iCT 機(jī)上掃描。檢查前去除患者頭上影響圖像質(zhì)量的發(fā)卡、耳環(huán)等金屬物品?；颊卟捎醚雠P位，頭先進(jìn)，頭置于頭架中，下頜內(nèi)收，用壓束帶固定好頭部及下頜,掃描線對(duì)準(zhǔn)聽(tīng)眥線。掃描管電壓為120kVp，管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)，層厚5mm，層間距5mm，F(xiàn)OV 250mm×250mm。

1.3 研究方法收集患者相關(guān)臨床資料，包括高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、入院收縮壓/舒張壓、首次CT檢查時(shí)間、初始血腫量、血腫是否合并破入腦室及腦血腫CT平掃表現(xiàn)的影像學(xué)征象(島征、漩渦征、島征/漩渦征)等進(jìn)行組間比較。島征定義為較大主血腫周圍分散存在3個(gè)以上小血腫，小血腫可以與主血腫分離或相連，呈泡狀或芽狀，但不能為分葉狀；或存在≥4個(gè)小血腫，部分或全部與主血腫相連[5](圖1)。漩渦征為高密度血腫內(nèi)的低密度或等密度(與腦實(shí)質(zhì)相比)區(qū)域，低密度或等密度區(qū)域可以是圓形、條狀或不規(guī)則形[6](圖2)。島征/漩渦征指血腫出現(xiàn)島征或漩渦征的任意一種或島征和漩渦征同時(shí)出現(xiàn)者(圖3)。血腫體積測(cè)量采用多田公式：血腫體積(mL)=血腫最長(zhǎng)徑(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2[10]。早期HE定義為復(fù)查CT平掃時(shí)血腫體積較初次血腫體積增加12.5mL或增加的血腫體積/初次血腫體積>33%[3]。CT征象分別由2名神經(jīng)影像醫(yī)師獨(dú)立判讀，判讀結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(P25，P75)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)兩組間單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸。兩名醫(yī)師對(duì)島征、漩渦征及島征/漩渦征判讀的一性采用Kappa一致性檢驗(yàn)：Kappa<0.40，一致性較差；0.40≤Kappa<0.75，一致性一般；Kappa≥0.75，一致性較好。采用受試者工作特征曲線(received operating characteristic curve，ROC)計(jì)算島征、漩渦征及島征/漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及影像學(xué)征象比較263例sICH患者中，早期HE組60例，非HE組203例。兩組島征、漩渦征、島征/漩渦征、合并破入腦室、高血壓、入院收縮壓、入院GCS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床及影像學(xué)資料單因素分析

2.2 兩名醫(yī)師對(duì)影像學(xué)征象判讀一致性兩名醫(yī)師對(duì)島征、漩渦征及島征/漩渦征判讀的一致性均較高，Kappa值分別為0.939、0.920和0.909 (P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 兩名醫(yī)師對(duì)島征評(píng)估的一致性結(jié)果

表3 兩名醫(yī)師對(duì)漩渦征評(píng)估的一致性結(jié)果

表4 兩名醫(yī)師對(duì)島征/漩渦征評(píng)估的一致性結(jié)果

2.3 早期HE的多因素Logistic回歸分析將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素即島征、漩渦征、島征/漩渦征、合并破入腦室、高血壓、入院收縮壓、入院GCS評(píng)分納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，島征、漩渦征、島征/漩渦征、高血壓、入院收縮壓、入院GCS評(píng)分是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 島征、漩渦征對(duì)早期HE的Logistic回歸分析

2.4 不同影像學(xué)征象對(duì)早期HE的預(yù)測(cè)能力經(jīng)過(guò)ROC分析，島征預(yù)測(cè)早期HE的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為40.0%、86.7%、47.1%、83.0%，曲線下面積為0.633；漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為36.7%、89.7%、51.2%、82.7%，曲線下面積為0.632；島征/漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為51.7%、76.8%、39.7%、84.3%，曲線下面積為0.643(圖4)。見(jiàn)表6。

表6 島征、漩渦征及島征/漩渦征預(yù)測(cè)HE的準(zhǔn)確性分析結(jié)果

圖1～3 島征、漩渦征及島征/漩渦征CT影像學(xué)表現(xiàn)。圖1A～1B：51歲，男，左側(cè)基底節(jié)及島葉腦出血，首次頭顱CT平掃島征(+)(白箭)(圖1A)，6h復(fù)查CT平掃血腫擴(kuò)大(圖1B)。圖2A～2B，65歲,男，左側(cè)頂葉腦出血，首次頭顱CT平掃漩渦征(+)(黑箭)(圖2A)，4.5h復(fù)查CT平掃血腫擴(kuò)大(圖2B)。圖3A～3B，72歲，女，左側(cè)放射冠及半卵圓中心后部腦出血，首次頭顱CT平掃島征及漩渦征(+)(白箭及黑箭)(圖3A)，2h復(fù)查CT平掃血腫擴(kuò)大(圖3B)。圖4 島征、漩渦征及島征/漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的ROC曲線分析。

3 討論

sICH在亞洲國(guó)家的發(fā)病率高達(dá)20%～30%，而腦出血早期病死率可達(dá)30%～40%[11]。腦出血最常見(jiàn)的原因即為高血壓，而腦出血后引起的血壓升高尤其是收縮壓的升高可使血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此腦出血后的血壓管理受到了臨床醫(yī)生的高度重視。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明腦出血早期降壓治療的安全性與有效性[12-13]，研究認(rèn)為腦出血早期進(jìn)行降壓治療可減少HE的發(fā)生進(jìn)而改善患者的預(yù)后。本研究中HE組高血壓史的比例以及入院收縮壓高于非HE組，高血壓以及入院收縮壓在HE組及非HE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，當(dāng)sICH患者有高血壓史，且入院收縮壓較高時(shí)，需警惕HE的發(fā)生，這對(duì)臨床做出及時(shí)有效的治療具有一定的指導(dǎo)意義，也提示對(duì)sICH患者采取降壓治療可使sICH患者獲益。本研究中，sICH患者HE組入院GCS評(píng)分低于非HE組，且是預(yù)測(cè)早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示sICH患者入院GCS評(píng)分對(duì)于早期HE有預(yù)測(cè)價(jià)值。

研究顯示早期HE的發(fā)生是由于最初的出血導(dǎo)致血腫鄰近的小血管發(fā)生破裂而引起的繼發(fā)性出血[14]。Li等[5]在2017年首次提出島征預(yù)測(cè)腦出血患者早期HE，認(rèn)為島征是由于血腫周圍小血管破裂存在活動(dòng)性出血，且研究結(jié)果顯示島征與患者的不良預(yù)后有關(guān)。梁奕等[15]的研究結(jié)果也顯示島征是預(yù)測(cè)早期HE的獨(dú)立為危險(xiǎn)因素。本研究中島征在HE組及非HE組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且島征是HE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與以上研究結(jié)果一致。

血腫的CT值取決于出血發(fā)生的時(shí)間[16]，血腫內(nèi)的低密度區(qū)域代表新鮮出血[17]，因此血腫內(nèi)密度不均勻性既能反映腦出血空間上的多灶性，又能反映時(shí)間上的多樣性，從而可以預(yù)測(cè)HE。Selariu等[6]首先提出漩渦征在腦出血中預(yù)測(cè)早期HE的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)漩渦征能獨(dú)立預(yù)測(cè)腦出血發(fā)病1月內(nèi)的死亡率，且后續(xù)研究也發(fā)現(xiàn)漩渦征能獨(dú)立預(yù)測(cè)HE[18]。本研究中漩渦征在HE組及非HE組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究結(jié)果顯示，島征、漩渦征及島征/漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的敏感性均較低，但特異性均較高，島征/漩渦征敏感性高于島征和漩渦征分別預(yù)測(cè)HE的敏感性，而島征/漩渦征的特異性低于島征和漩渦征分別預(yù)測(cè)HE的特異性。島征、漩渦征、島征/漩渦征的ROC曲線下面積的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明島征和漩渦征單獨(dú)征象及島征/漩渦征對(duì)sICH患者早期HE的預(yù)測(cè)價(jià)值相仿，但島征/漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的曲線下面積最大，且島征/漩渦征預(yù)測(cè)HE的約登指數(shù)(0.285)比島征(0.267)和漩渦征(0.263)更接近1，提示島征/漩渦征預(yù)測(cè)早期HE的準(zhǔn)確性最高，表明島征聯(lián)合漩渦征比島征和漩渦征單獨(dú)征象更好的預(yù)測(cè)早期HE。本研究中兩名醫(yī)生對(duì)島征、黑洞征及島征/黑洞征的判讀一致性較高，表明影像學(xué)征象的判讀客觀性較強(qiáng)。

綜上所述，sICH患者的血腫在CT平掃上表現(xiàn)出的島征、漩渦征都能夠預(yù)測(cè)早期HE，但島征聯(lián)合漩渦征能更好地預(yù)測(cè)早期HE。對(duì)sICH患者，根據(jù)CT平掃所表現(xiàn)出的島征和/或漩渦征，結(jié)合患者是否有高血壓病史、入院收縮壓及GCS評(píng)分等因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期予以積極合理的治療從而改善sICH患者預(yù)后具有重要的意義。