1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院超聲科(上海 200125)

2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院泌尿外科(上海 200125)

3.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院放射科(上海 200125)

趙云歆1 孫 劍1 王曉蓮1 蔡秋瓊1 康慧莉1 李文敏2 黃海棟3 江 怡1,*

前列腺癌是發(fā)生于前列腺的上皮性惡性腫瘤，是男性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上漲，并且呈年輕化趨勢。前列腺癌早期無明顯或典型癥狀，常因忽視而延誤診治，確診時多處于中晚期，易發(fā)生骨轉移，預后較差[1]。大量文獻分析顯示[2-3]，早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是提高前列腺癌患者生存率、改善預后的關鍵所在。直腸指診、前列腺特異性抗原檢查是常用檢查方法，但直腸指診無法有效判斷前列腺癌具體的病灶情況，而前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)檢查對前列腺癌的診斷缺乏特異性[4]。隨著影像學技術不斷發(fā)展，經(jīng)直腸超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等方法用于診斷前列腺癌均有報道，但鮮有CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的報道。故本研究回顧性分析我院收治的疑似前列腺癌患者CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI診斷結果，并與穿刺活檢結果作比較，探討CEUS聯(lián)合MRI對早期診斷前列腺癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，回顧性分析我院2017年3月至2019年7月收治的疑似前列腺癌的78例患者臨床資料。診斷標準：參照《前列腺癌診療指南》中關于前列腺癌標準[5]。納入標準：年齡≥30歲；疑似前列腺癌患者；PSA濃度≥4.00ng/mL；直腸指診有異常結節(jié)。排除標準：存在惡性腫瘤患病史；合并嚴重肝、腎功能異常；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；前列腺炎、急性泌尿路感染；存在前列腺手術史。78例患者年齡49～68歲，平均年齡(60.39±5.48)歲；血清PSA濃度4.67～97ng/mL，平均血清PSA濃度(81.49±11.38)ng/mL。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法經(jīng)直腸CEUS檢查：采用美國GE公司生產的LOGIQ E9型彩超儀，寬頻IC5-9-D腔內探頭，探頭頻率5～9MHz(經(jīng)直腸前列腺超聲造影：增益21，機械指數(shù)0.13)，配備造影諧波成像技術，配有專用金屬穿刺引導架，18G BARD一次性全自動活檢槍。囑咐所有患者排空小便后，取左側臥位。先采用普通經(jīng)直腸彩超模式進行檢查，看前列腺的大小、形態(tài)、血流、內部回聲等，重點關注可疑的病灶，如未見明顯局灶性異常，在前列腺底部、中部、或尖部、顯示最大外腺切面時，分別造影檢查一次，找到其最大切面后改模式為造影模式。采用Broaccl公司的Sono Vue造影劑，用5mL生理鹽注入后震蕩30s，抽取2.4mL一次性注入肘靜脈，并注入5mL生理鹽水。注入造影劑的同時需打開計時器并觀察3min，將圖像保存到工作站內。待造影劑完全消退，在前列腺的可疑病灶除外的其他最大切面展開CEUS檢查。由2名超聲造影經(jīng)驗豐富的醫(yī)師觀察造影結果，結論不一致時商討后得出結論。

MRI檢查：采用磁共振TOSHIBA VantageTitan 3.0T磁共振儀，對比劑為0.1mmol/kg的釓噴替酸葡甲胺。取患者仰臥位，先常規(guī)磁共振檢查，包括T1WI(TE 15ms，TR 450ms)、T2WI(TE 100ms，TR 1800ms)，掃描矢狀位T2WI時添加脂肪抑制，層厚為3mm，視野是375mm×375mm，矩陣為256mm×256mm。后展開橫斷位、冠狀位、矢狀位的T1WI掃描，參數(shù)設置與常規(guī)掃描相同。圖像處理時多平面重建橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像，獲得清晰圖像。由2名MRI閱片經(jīng)驗豐富的醫(yī)師觀察造影結果，結論一致為診斷結果，結論不一致時商討后得出結論。

前列腺穿刺活檢：所有患者于直腸CEUS和MRI檢查后進行穿刺活檢。穿刺前檢查行血、尿常規(guī)，排除血尿、尿路感染、凝血功能障礙患者后，由經(jīng)驗豐富醫(yī)師在常規(guī)超聲引導下進行12針穿刺活檢，并對CEUS和MRI提示可疑病灶進行穿刺活檢。所有活檢標本由2名前列腺疾病病理診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在雙盲條件下進行判斷，結論一致為最終結果，結論不一致時經(jīng)討論得出最終結論。

1.3 評價指標CEUS對前列腺癌的診斷價值：以前列腺穿刺活檢結果為“金標準”，評價CEUS診斷前列腺癌的敏感性、準確度、特異度。CEUS判定前列腺癌陽性標準：病灶表現(xiàn)為高增強狀態(tài)，增強時間比病灶的鄰近組織早，增強時出現(xiàn)不對稱血管，部分出現(xiàn)快速消退現(xiàn)象。滿足以上任一特征則可診斷為前列腺癌。MRI對前列腺癌的診斷價值：以前列腺穿刺活檢結果為“金標準”，評價MRI診斷前列腺癌的敏感性、準確度、特異度。MRI判定標準：主要觀察前列腺輪廓、大小、T1信號變化、T2外周代信號情況、盆腔淋巴結和骨轉移情況、包膜侵犯情況等。前列腺癌陽性標準：T2WI上出現(xiàn)低信號區(qū)、中央腺體中呈現(xiàn)出低信號環(huán)、彌漫性低信號，早期表現(xiàn)為快速強化。滿足以上任一特征則可診斷為前列腺癌。CEUS聯(lián)合MRI對前列腺癌的診斷價值：以前列腺穿刺活檢結果為“金標準”，評價CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的敏感性、準確度、特異度。以CEUS或(和)MRI任一診斷結果陽性為前列腺癌。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，準確度=(真陽性＋真陰性)/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性/(真陰性＋假陽性)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以()形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，繪制各種用于診斷前列腺癌的ROC曲線，用Z檢驗比較不同方法間曲線面積，檢驗水準以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 前列腺穿刺活檢結果78例患者經(jīng)活檢確診31例前列腺癌，前列腺良性增生47例，良性增生中37例單純增生，7例前列腺增生伴前列腺炎，3例上皮內瘤變。

2.2 CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI對診斷前列腺癌的價值CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI對診斷前列腺癌的敏感度分別為74.19%、77.42%、89.74%，準確度分別為76.92%、79.49%、89.74%，特異度分別為78.72%、80.85%、89.36%，見表1。

表1 CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI對診斷前列腺癌的價值

2.3 CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的ROC曲線下面積CEUS診斷前列腺癌AUC為0.765，MRI診斷前列腺癌AUC為0.791，CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌AUC為0.898，CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的ROC曲線面積顯著大于MRI或CEUS(P<0.05)，見圖1、表2、表3。

圖1 CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的ROC曲線下面積

表2 CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的診斷價值分析

表3 CEUS、MRI以及CEUS聯(lián)合MRI診斷前列腺癌的ROC曲線AUC比較

3 討論

隨著我國人口老齡化增長，男性前列腺癌發(fā)病率顯著上升。早期的前列腺癌病灶較小，不易發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀不明顯或與前列腺增生癥狀重疊，多數(shù)患者確診時已至晚期或發(fā)生轉移，治療效果不佳，生存率不理想。因此早期準確的診斷前列腺癌并且采取有效措施治療是提高生存率、改善預后的關鍵。臨床采用的檢查方法中，血清PSA檢測和直腸指診可初步判斷前列腺癌，但血清PSA水平影響因素較多，干擾較大，直腸指診不易與良性病灶區(qū)分[6]。因此采用影像學檢查，詳細觀察病灶具體情況，是區(qū)分病灶性質、診斷前列腺癌的重要方法。而CEUS及MRI是目前臨床常用手段。

前列腺癌的生長、侵襲、轉移過程均依賴腫瘤內新生血管的生成，故癌組織中新生微血管量顯著多于良性組織[7]。常規(guī)彩超檢測時，可觀察到少數(shù)粗大血管，而新增生的微小血管無法探查。CEUS是在常規(guī)彩超基礎上經(jīng)肘靜脈注射直徑比紅細胞直徑還低的造影劑，用于提高血管、組織間的聲阻抗差，造影劑可隨血液循環(huán)流動至微血管系統(tǒng)，因此可以發(fā)現(xiàn)新生血管密度情況[7]。研究發(fā)現(xiàn)，癌組織微血管密度約為正常組織微血管密度的2倍[8]。大量新生的微血管缺乏樹枝狀結構的正常分布，而是分布雜亂、行走迂回、粗細不勻，因此血流信號出現(xiàn)明顯不對稱[9]。另外因腫瘤組織迅速增長，腫瘤中心血管會受到壓迫，引起營養(yǎng)障礙，發(fā)生中心壞死現(xiàn)象，因此高增強區(qū)中也可出現(xiàn)無增強區(qū)，CEUS特征提示為快進快退表現(xiàn)[10-11]。以上CEUS特征均提示了前列腺癌的發(fā)生。本研究中，CEUS診斷前列腺癌敏感度為74.19%，準確度為76.92，特異度為78.72%，10例良性增生誤診為惡性，分析認為這10例良性增生病灶內血供豐富，造影表現(xiàn)類似前列腺癌。8例前列腺癌誤診為良性增生，均為微小癌，病灶較小、缺乏血供。CEUS檢查只可固定觀察一個特定切面，缺乏全面性，且判定結構易受操作者經(jīng)驗和其他主觀因素影響。

MRI具有較高分辨率，能展開方位較多、層次較多的掃描，清晰顯示前列腺的結構，是判定前列腺疾病性質的重要參考依據(jù)[12-13]。同時MRI的對比劑具有順磁性，注入靜脈后循環(huán)至各組織，良性和惡性組織的血供來源不一樣，對比劑分布的時間和清除速度不同，圖像會表現(xiàn)出不同增強強度[14]。癌組織的新生血管多且滲透性高，行走雜亂，對MRI中對比劑的吸收會相應增加，以此也能區(qū)分病灶性質[15]。本研究中，MRI診斷前列腺癌的敏感度為77.42%，準確度為79.49%，特異度為80.85%，9例良性增生誤診為惡性，分析認為9例良性增生中7例伴有不同程度炎癥，影響判斷，2例瘤變MRI影響與前列腺癌MRI圖像特征有所重疊；7例惡性誤診為良性，分析發(fā)現(xiàn)此7例腫瘤組織內血供缺乏，且無其他特征表現(xiàn)，診斷有一定困難。

MRI聯(lián)合CEUS檢查既可詳細觀察某一特定面動態(tài)增強情況，判斷組織內微血管密度，觀察血流信號對稱情況，又能全方位觀測前列腺組織生理解剖結構，了解病變結構血供情況及與鄰近組織的關系。穿刺活檢是確診前列腺癌的主要方法，穿刺活檢大多在普通二維超聲引導下進行，可能因操作者經(jīng)驗不足或圖像不清晰漏掉可疑病，CEUS及MRI可提高可疑病灶檢出率從而提高穿刺陽性率。再者某些核磁假陽性病灶，在超聲造影中可呈特殊表現(xiàn)，有利于排除假陽性，而核磁假陰性缺乏血供的癌結節(jié)，在超聲造影中可部分呈高增強，部分呈低增強，與正常前列腺相鑒別。本文中MRI聯(lián)合CEUS檢查敏感度為90.32%，準確度為89.74%，特異度為89.36%，并經(jīng)ROC曲線分析其AUC為0.898，顯著高于單獨采用MRI或CEUS診斷，表明MRI聯(lián)合CEUS診斷前列腺癌具有較高診斷價值。但本研究局限性在于患者穿刺活檢是經(jīng)普通超聲和影像學指導，在普通超聲和影像學均漏診情況下可能造成活檢結果呈假陰性，其次本研究納入樣本量較少，后續(xù)需增加樣本量進一步深入研究。

綜上所述，MRI聯(lián)合CEUS相較單獨采用一種檢查方法診斷前列腺癌，可有效提高診斷效能，提高前列腺癌檢出率，為前列腺癌早期診治提供有力幫助。