南京市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210000)

王庭紅 賈曉峰*

直腸腫瘤是消化系統(tǒng)常見的疾病，常由于不健康的生活習(xí)慣或者環(huán)境污染等所導(dǎo)致。其可分為良性和惡性，其中惡性腫瘤占直腸腫瘤的大部分，直腸腺癌又占直腸惡性腫瘤的絕大多數(shù)，而間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移瘤等較少見[1-2]。這些少見的腫瘤由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)和腫瘤學(xué)指標(biāo)，術(shù)前診斷較困難[3]，而術(shù)前較為準(zhǔn)確的診斷這些少見的惡性腫瘤，對(duì)患者的選擇不同的治療方案及判斷預(yù)后是非常重要的。目前術(shù)前常用檢查方法主要為腔內(nèi)B超、多排螺旋CT、MRI、直腸指檢、腸鏡等，本研究主要探討直腸少見惡性腫瘤的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷，以加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2012年9月至2020年12月收治經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的20例患者。13例直腸間質(zhì)瘤：男性8例，女性5例，年齡30～70歲，中位年齡約54歲，1例為復(fù)發(fā)患者，2例肛門墜脹不適，6例無(wú)明顯出現(xiàn)原因出現(xiàn)大便困難，1例出現(xiàn)便血，3例出現(xiàn)大便變細(xì)。5例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：男性3例，女性2例，年齡45～66歲，3例以便血、排便習(xí)慣改變?nèi)朐海?例以肛門脫垂入院，體檢發(fā)現(xiàn)1例，部分患者少許腫瘤指標(biāo)稍高，部分患者無(wú)腫瘤指標(biāo)異常。1例黑色素瘤：女性，75歲，以大便秘結(jié)及便血1年入院，糖類抗原153及724稍高。1例透明細(xì)胞腫瘤：男性，74歲，9年前有腎透明細(xì)胞癌手術(shù)切除史，1年前有肺透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移切除史，體檢發(fā)現(xiàn)，腫瘤指標(biāo)未見明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 采用GE-MR750 3.0T磁共振儀，體表相控陣線圈，層厚4mm，無(wú)間隔，分別做盆腔橫斷位，矢狀位，冠狀位平掃(T1WI，fs-T2WI及DWI),其中T1WI采用FSE，T2WI采用FRFSE。LAVA增強(qiáng)掃描，使用含釓類造影劑 (Gd-DTPA)，經(jīng)肘靜脈推注用量為15mL。

1.2.2 MRI圖像分析 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師在工作站圖像中進(jìn)行盲法觀察，診斷意見不一致時(shí)，通過(guò)討論取得一致意見，主要觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化程度，周圍境界以及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)表現(xiàn)，以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 間質(zhì)瘤13例：12例為單發(fā)，1例為多發(fā)。10例發(fā)生于直腸中下段，3例發(fā)生于直腸上段。11例周圍均無(wú)腫大淋巴結(jié)，2例周圍可見腫大淋巴結(jié)，3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處肝臟轉(zhuǎn)移。10例腫瘤較小，直徑均小于20mm，平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈稍高信號(hào)結(jié)節(jié)影，DWI序列呈高信號(hào)，信號(hào)較均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶輕-中度均勻強(qiáng)化，腫瘤境界較清。3例腫瘤較大，長(zhǎng)徑在40～80mm之間，平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈高信號(hào)腫塊影，DWI序列呈高信號(hào)，信號(hào)不均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶中度強(qiáng)化，內(nèi)部出現(xiàn)少許未強(qiáng)化壞死區(qū)。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例：3例老年男性，2例老年女性，3例腔內(nèi)息肉樣隆起型，發(fā)生于直腸中下段，最大者長(zhǎng)徑約18mm，平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈等信號(hào)結(jié)節(jié)影，DWI序列信號(hào)局部稍高，輕度不均勻強(qiáng)化。2例腔外軟組織腫塊影，發(fā)生于直腸上段，最大者長(zhǎng)徑約50mm，平掃T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)腫塊影，信號(hào)欠均，DWI序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)后可呈明顯不均勻強(qiáng)化，周圍境界不清，可見少許滲出影。1例患者盆腔可見多發(fā)小淋巴結(jié)。

2.3 黑色素瘤1例：老年女性，病灶發(fā)生于直腸下段，累及肛管，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，最長(zhǎng)矢狀徑約40mm，管腔明顯變窄，平掃TWI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈稍高信號(hào)的腫塊影，DWI序列腫塊呈高信號(hào)，周圍境界不清。增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化，隨著時(shí)間的延遲，強(qiáng)化程度減低，內(nèi)部可見未強(qiáng)化的壞死區(qū)，盆腔內(nèi)見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者短徑約14mm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.4 透明細(xì)胞癌1例：老年男性，患者有腎臟透明細(xì)胞癌及肺透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌手術(shù)史。病灶發(fā)生于直腸下段，累及肛管，向腔外生長(zhǎng)，最長(zhǎng)矢狀徑約30mm，管腔受壓，明顯變窄。平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈高信號(hào)腫塊影，信號(hào)不均，DWI序列腫塊信號(hào)局部稍高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，延遲期信號(hào)減低，呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，同腎臟的透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式相似，信號(hào)不均，內(nèi)部可見未強(qiáng)化的壞死區(qū)，周圍境界欠清，盆腔未明顯腫大淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 間質(zhì)瘤是一組起源于間葉組織的腫瘤，發(fā)生于人體消化系統(tǒng)，主要好發(fā)于胃、小腸，直腸較少見，好發(fā)于中老年人，以男性為多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要是間質(zhì)瘤，都存在惡性傾向[4]，而直腸間質(zhì)瘤好發(fā)于直腸外緣，起源于肌層，因其周圍組織較疏松，一般較大才能被發(fā)現(xiàn)，而手術(shù)切除為其主要治療方法，因此術(shù)前診斷非常重要。間質(zhì)瘤因其細(xì)胞組織學(xué)特點(diǎn)，在MRI表現(xiàn)上具有一定的特征性[5]。

MRI表現(xiàn)：腫瘤常起源于腸管外壁，以實(shí)性成分為主，T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈稍高或高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)，腫瘤較小時(shí)一般信號(hào)較均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶呈輕-中度均勻強(qiáng)化，腫瘤周圍境界較清，腫瘤較大時(shí)內(nèi)部可出現(xiàn)少許未強(qiáng)化的壞死區(qū)，管腔可受壓變窄，約29%患者可發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，如肝臟，腹腔。

鑒別診斷：直腸癌多表現(xiàn)為管壁增厚、僵硬，易向腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成腸梗阻，增強(qiáng)早期可見管壁明顯強(qiáng)化，周圍可見腫大淋巴結(jié)，間質(zhì)瘤可見與瘤體不相連的腸壁結(jié)構(gòu)層次正常，周圍少見腫大淋巴結(jié)。

3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)細(xì)胞的腫瘤，好發(fā)于中老年人，男性較女性略多發(fā)，可發(fā)生于體內(nèi)各部位，直腸少見?；颊卟∏椴町愝^大，根據(jù)是否分泌激素和出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀可分為功能性和非功能性兩大類。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤絕大多數(shù)為非功能性，因此一般不會(huì)出現(xiàn)類癌綜合癥。腫瘤起源于粘膜或粘膜下層[6]，可依據(jù)腫瘤細(xì)胞Ki-67指數(shù)和核分裂象數(shù)目分為G1、G2和G3級(jí)，G1、G2級(jí)惡性程度較低，G3級(jí)惡性程度較高，隨著級(jí)別的增加，腫瘤的最大徑逐漸增大[7]。G1、G2級(jí)以腔內(nèi)息肉樣隆起型腫物為主，直徑一般小于20mm，G3級(jí)的腫塊體積較大，形態(tài)不規(guī)則，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常侵出肌層，侵犯直腸系膜、筋膜及盆底肌群，易囊變、壞死，可出現(xiàn)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移。

圖1 直腸多發(fā)間質(zhì)瘤，圖1A：腫瘤T2WI序列呈高信號(hào)，圖1B：腫瘤T1WI序列呈等信號(hào)，圖1C：腫瘤DWI序列呈高信號(hào)，圖1D：腫瘤增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。圖2 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；圖2A：腫瘤T2WI序列呈等信號(hào)；圖2B：腫瘤T1WI序列呈等信號(hào)；圖2C：腫瘤DWI序列局部信號(hào)稍高；圖2D～圖2E 腫瘤增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。

MRI表現(xiàn)：G1級(jí)腫瘤平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈等信號(hào)的結(jié)節(jié)影，DWI序列信號(hào)局部稍高，G1級(jí)強(qiáng)化不明顯。G2、G3級(jí)腫瘤平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈稍高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)，強(qiáng)化較明顯，周圍境界不清，可見少許滲出。

鑒別診斷：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤易與直腸癌混淆，它們好發(fā)部位、生長(zhǎng)方式及臨床表現(xiàn)相似，而直腸癌多表現(xiàn)為管壁增厚、僵硬，部分可見潰瘍，增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化程度明顯低于G3級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[8]。G1級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，需與大部分MRI表現(xiàn)無(wú)明顯強(qiáng)化、輕中度強(qiáng)化或多環(huán)狀強(qiáng)化的息肉及腺瘤鑒別[9]。

3.3 黑色素瘤是一組起源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，它是一種侵襲性腫瘤，好發(fā)于肛管與直腸交界處，好發(fā)于50歲以上，男女無(wú)明顯區(qū)別，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常常表現(xiàn)為便血及便秘。腫瘤指標(biāo)無(wú)特異性，其發(fā)生率低，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，一般易誤診為痔瘡或息肉，五年生存率不到20%[10]，因此早期診斷，對(duì)患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要[11-13]。腫瘤一般易向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉樣結(jié)節(jié)或覃傘型腫塊，易造成管腔的狹窄，也可僅表現(xiàn)為腸壁增厚。

MRI表現(xiàn)：腫塊較小時(shí)平掃一般T1WI序列呈高信號(hào)，T2WI序列呈低信號(hào)，當(dāng)腫瘤較大時(shí)為混雜信號(hào)，T1WI序列以等信號(hào)為主，內(nèi)夾雜斑片和線條狀高信號(hào)影，T2WI序列以稍高信號(hào)為主，內(nèi)夾雜斑片狀等信號(hào)或低信號(hào)，DWI序列上均呈高信號(hào)。因其為富血供病變，增強(qiáng)后一般呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，周圍境界不清，易發(fā)生淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷：黑色素瘤與直腸癌臨床表現(xiàn)相似，均易便血，便秘，好發(fā)部位及生長(zhǎng)方式相似，均易向腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成管腔狹窄，易造成腸梗阻，易淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。腫瘤較大時(shí)平掃信號(hào)與直腸癌相似，腫瘤較小時(shí)，黑色素瘤平掃一般T1WI序列呈高信號(hào)，T2WI序列呈低信號(hào)[14]，而直腸癌平掃一般T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈稍高信號(hào)。而黑色素瘤在DWI序列信號(hào)較直腸癌高，增強(qiáng)后病灶較直腸癌強(qiáng)化明顯。

黑色素瘤與間質(zhì)瘤均為富血供病變，DWI均為高信號(hào)，增強(qiáng)后均為明顯強(qiáng)化。而黑色素瘤易向腔內(nèi)成長(zhǎng)，間質(zhì)瘤易向腔外生長(zhǎng)，黑色素瘤病灶易壞死，周圍境界不清，間質(zhì)瘤病灶很少壞死，周圍境界較清，平掃黑色素瘤T1WI序列信號(hào)較間質(zhì)瘤高，增強(qiáng)后黑色素瘤明顯不均勻強(qiáng)化，間質(zhì)瘤強(qiáng)化程度較黑色素瘤低。

黑色素瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)部位及生長(zhǎng)方式、臨床表現(xiàn)相似，均易向腔內(nèi)生長(zhǎng)。黑色素瘤與G3級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均為富血供病變，周圍境界不清，DWI均為高信號(hào)，增強(qiáng)后均為明顯強(qiáng)化，而黑色素瘤平掃T1WI序列信號(hào)較神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤稍高。

3.4 透明細(xì)胞癌是直腸少見轉(zhuǎn)移性腫瘤之一，原發(fā)腫瘤以女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤為主，一般直接侵犯直腸，腎癌、肺癌也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。

MRI表現(xiàn)：其腫瘤MRI信號(hào)特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤相似，如本例病人腫瘤平掃T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈稍高信號(hào)，DWI序列信號(hào)稍高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，延遲期信號(hào)減低，呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，同腎臟的透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式相似，周圍境界尚清。

鑒別診斷：與體積較大的黑色素瘤平掃信號(hào)特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式相似，但直腸轉(zhuǎn)移性腫瘤一般具有原發(fā)腫瘤的病史。

綜上所述，直腸少見的惡性腫瘤種類較多，缺乏特異的臨床征象及腫瘤學(xué)指標(biāo)，術(shù)前診斷較困難，而MRI多平面成像，從多個(gè)位置、不同序列反映了不同的直腸少見惡性腫瘤的不同信號(hào)特點(diǎn)，以及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，充分認(rèn)識(shí)其特征及鑒別診斷，能夠提高術(shù)前診斷水平，為患者選擇合適的治療方案提高依據(jù)。