游瑩喬　潘江　張泓　李里

〔摘要〕 目的 觀察肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合電針治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期的臨床療效。方法 選擇64例腦卒中后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期的患者，隨機分為觀察組和對照組，每組32例，兩組患者均給予常規(guī)藥物及康復(fù)治療，對照組采用電針治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合肌內(nèi)效貼技術(shù)治療。治療前后比較兩組患者的上肢運動功能（fugl-meyer assessment upper extremity， FMA-UE）、關(guān)節(jié)被動活動范圍（passive range of motion， PROM）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、水腫程度、改良Barthel指數(shù)（modified barthel index， MBI）。結(jié)果 治療后，兩組患者的FMA-UE、PROM、MBI評分較治療前均明顯提高（P<0.01），VAS和水腫程度評分較治療前明顯降低（P<0.01）;且觀察組FMA-UE、PROM、MBI評分高于對照組（P<0.05），VAS和水腫程度評分低于對照組（P<0.05）。兩組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組愈顯率明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論 肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合電針治療能有效改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期患者的上肢功能，減輕疼痛與水腫，提高日常生活能力。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中;肩手綜合征;肌內(nèi)效貼;電針

〔中圖分類號〕R245.9? ? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.011

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of kinesio technique combined with electroacupuncture in the treatment of stage I and II of shoulder-hand syndrome after stroke. Methods 64 patients with stage I and II of shoulder-hand syndrome after stroke were randomly divided into the observation group and the control group， 32 cases in each group， both groups were given routine drugs and rehabilitation treatment， the control group was treated with electroacupuncture， the observation group was treated with kinesio technique on the basis of the control group. The upper limb fug1-meyer motor function （FMA-UE）， passive range of motion （PROM）， pain visual analogue score （VAS）， degree of edema and modified barthel index （MBI） were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， the scores of FMA-UE， PROM and MBI of the two groups were significantly improved before treatment （P<0.01）， and the scores of VAS and edema degree were significantly decreased before treatment （P<0.01）; the scores of FMA-UE， PROM and MBI of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）， and the scores of VAS and edema degree were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）， but the effective rate of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.01）. Conclusion Kinesio technique combined with electroacupuncture can effectively improve the upper limb function of patients with stage I and II of shoulder-hand syndrome after stroke， relieve pain and edema， and improve daily life ability.

〔Keywords〕 stroke; shoulder-hand syndrome; kinesio; electroacupuncture

肩手綜合征（shoulder hand syndrome， SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy， RSD），是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，多在腦卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生[1]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩痛、手腕部腫痛、皮溫增高、上肢各關(guān)節(jié)活動受限并且活動時疼痛加劇，嚴重者后期關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮，嚴重影響患者的上肢功能、日常生活能力和生活質(zhì)量。由于腦卒中后SHS病因、發(fā)病機制尚未明確，目前臨床上主要以對癥治療為主，提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并進行積極治療[2]。目前，常用的治療方法有西藥治療、物理治療、康復(fù)治療、中藥治療、針灸治療、封閉療法、神經(jīng)阻滯及神經(jīng)切除術(shù)等，其中，采用電針聯(lián)合康復(fù)療法具有獨特的優(yōu)勢[3]。本研究采用肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合電針治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期的方法，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月至2020年6月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院部及門診收治符合入組條件的64例腦卒中后肩手綜合征患者。試驗經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，倫理號：HN-LL-KY-2019-031-01?；颊卟捎秒S機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。兩組患者性別、年齡、病程、診斷類型和分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

1.1.1? 診斷標準? 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的《中國腦血管病防治指南》（2007年）標準中符合急性腦梗死或腦出血的診斷標準[4];中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)制作組1996年制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標準》（試行）[5];SHSⅠ、Ⅱ期的診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2011年制訂的《中國腦卒中康復(fù)治療指南》中關(guān)于SHS的診斷標準[6]。

1.1.2? 納入標準? （1）符合上述診斷標準;（2）符合中風(fēng)恢復(fù)期（發(fā)病時間為1～6個月）;（3）年齡為40～75歲之間（包括40歲及75歲）;（4）意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)治療;（5）無影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病;（6）自愿參加本次研究，簽署知情同意書。

1.1.3? 排除標準? 妊娠或哺乳期婦女;中風(fēng)次數(shù)≥3次者;正在接受其他可能影響本研究結(jié)果的相關(guān)治療者;肌內(nèi)效貼過敏者;有意識障礙而不能配合治療者。

1.1.4? 剔除標準? 不能堅持治療，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，或病情加重惡化者;中途主動退出，或未能完成本試驗內(nèi)容者。

1.2? 治療方法

兩組患者均參照《中國腦血管病防治指南》[7]予以血管二級預(yù)防治療，并根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病予以對癥處理，包括抗血小板聚集藥物、穩(wěn)定斑塊、降壓藥物、控制血糖等基本治療，避免使用非甾體類消炎止痛藥物，患者在坐立及站立位時，釆取肩帶托起患者患側(cè)上肢，臥位時予以患側(cè)肢體良肢位擺放;兩組患者均予以常規(guī)康復(fù)治療：良肢位擺放、運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等。

1.2.1? 對照組? 在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上采用電針治療。主穴：百會，患側(cè)極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪。若肩手臂局部疼痛明顯，針刺阿是穴。使用不銹鋼一次性針灸針[中研太和牌0.32 mm×（25～50） mm，北京中研太和醫(yī)療器械有限公司]，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進針。針刺得氣后留針，針柄連接電針儀（達佳牌G6805-D型，汕頭市醫(yī)療設(shè)備廠有限公司），肩髃與肩髎一組，曲池與外關(guān)一組，采用疏密波，頻率為10～50 Hz，治療強度以患者肌肉微顫為宜，治療時間為30 min。1次/d，每周治療5 d、休息2 d，共治療4 周，總療程28 d。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上采用肌內(nèi)效貼扎技術(shù)治療。確定貼布長度及修剪成爪型，修剪貼布邊角。檢查局部皮膚有無異常，暴露并清潔局部皮膚。根據(jù)治療目的擺好肢體位置，體位：前臂掌側(cè)-腕背伸，前臂背側(cè)-腕屈曲;上臂掌側(cè)-上肢伸直位外展后伸，上臂背側(cè)-肩關(guān)節(jié)屈曲90°、肘關(guān)節(jié)屈90°。形狀：爪形。貼法：前臂貼布基部（錨）固定于肱骨內(nèi)側(cè)髁后上方，上臂貼布基部（錨）固定于鎖骨下窩、腋下，尾端以自然拉力包繞腫脹區(qū)域。肩部貼布治療：先將貼布基部（錨）固定在三角肌的起點，將肩關(guān)節(jié)擺好體位，將尾端以自然拉力沿三角肌走形貼于皮膚表面。手部貼布治療：先將貼布基部（錨）固定在前臂背側(cè)中段作為起點，將手擺好體位，將尾端以自然拉力沿各手指走形貼于末節(jié)指端皮膚表面。每48 h后可撕除貼布并檢查皮膚有無過敏現(xiàn)象，撕除后間隔1 d再次貼扎?？偗煶?8 d。

1.3? 觀察指標及方法

（1）肩關(guān)節(jié)活動度評定采用關(guān)節(jié)被動活動范圍（passive range of motion， PROM）[8]評定;（2）運動功能評定采用Fugl-Meyer上肢運動功能評分（fugl-meyer assessment upper extremity， FMA-UE）[8]評定，總分66分，得分越高上肢功能越好;（3）疼痛評定采用視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）[9]評定，0分表示無痛，10分代表示難以忍受的最劇烈的疼痛，得分越高疼痛明顯;（4）水腫評分標準參見中國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[9]：重度水腫（關(guān)節(jié)腫脹或積液高出臨近骨突部）3分;中度水腫（關(guān)節(jié)腫脹與骨突部持平）2分;輕度水腫（關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷消失）1分;無水腫（患部無腫脹）0分;（5）日常生活能力評定采用改良的Barthel指數(shù)（modified barthel index， MBI）[10]評定，總分100分，得分越高日常生活自理能力越高。

1.4? 療效評價標準

肩手綜合征的療效標準為患者的疼痛和水腫的總體評分情況，總體療效評定標準參照2016年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]擬定，采用尼莫地平法計算：癥狀改善率 =[（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%。

治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能無明顯受限，無痛感，手部小肌肉無萎縮;或主要癥狀改善率n≥90%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手的小肌肉萎縮不明顯;或主要癥狀改善率70%≤n<90%。有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍有腫脹，關(guān)節(jié)活動受限明顯，手的小肌肉萎縮不明顯;或主要癥狀改善率30%≤n<70%。無效：癥狀無改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重;或主要癥狀改善率n<30%?？傆行?[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。無序分類資料，用χ2檢驗;有序分類資料用Ridit分析或秩和檢驗;計量資料采用“x±s”表示，當資料滿足正態(tài)分布時組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后上肢運動功能、日常生活能力比較

治療前，兩組患者的FMA-UE、MBI評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的上述指標評分較治療前均明顯提高（P<0.01），且觀察組得分明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者治療前后疼痛比較

治療前，兩組患者的VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的水腫評分較治療前均明顯降低（P<0.01），且觀察組得分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者治療前后水腫程度比較

治療前，兩組患者的水腫評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的水腫評分較治療前均明顯降低（P<0.01），且觀察組評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4? 肩關(guān)節(jié)被動活動范圍比較

治療前，兩組患者的肩關(guān)節(jié)PROM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因治療前肩關(guān)節(jié)內(nèi)收角度無法在規(guī)定的前屈位角度下完成測量，故無法統(tǒng)計。治療后，兩組患者的PROM評分較治療前均明顯提高（P<0.01），且觀察組明顯高于對照組（P<0.01）。見表5。

2.5? 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率為93.75%，愈顯率為75.00%;對照組的總有效率為90.63%，愈顯率為37.50%。兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組愈顯率明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表6。

3 討論

SHS是腦卒中的常見并發(fā)癥，SHSⅠ、Ⅱ期的分期表現(xiàn)[5]中，Ⅰ期：肩痛并活動受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，血流增加等血管運動性反應(yīng)，有時出現(xiàn)肩手自發(fā)痛，手指呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛;Ⅱ期：肩、手腫脹和自發(fā)痛逐漸消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮，手指關(guān)節(jié)活動受限明顯加重。

中醫(yī)學(xué)認為SHS屬于中風(fēng)病的“痹癥”“萎癥”范疇，腦卒中后肩手綜合征的基本病因可概括為氣虛血瘀、脈絡(luò)閉阻，或有瘀血、水濕阻遏經(jīng)絡(luò)，氣血不通所致[12]。SHS的發(fā)病機制目前尚未明確，業(yè)界主要認可的機制是中樞損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，交感神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致血管痙攣，從而造成局部組織營養(yǎng)障礙，致使肢體出現(xiàn)水腫、疼痛，反射性交感神經(jīng)受損還會產(chǎn)生一系列炎癥和自身免疫反應(yīng)[13-14];另外，腦卒中后患側(cè)肢體癱瘓，運動功能減弱或完全消失，肌肉收縮減弱，造成上肢體液循環(huán)受阻，引起瘀血、水腫，水腫又進一步引起手關(guān)節(jié)活動障礙，使肌肉難以充分收縮，進而影響肩-手泵的作用，加重 SHS的癥狀表現(xiàn)[15]。

針刺能夠疏通經(jīng)絡(luò)，而電針的疏密波能夠引發(fā)肌肉收縮，改善氣血循環(huán)、組織營養(yǎng)，同時向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞沖動改變神經(jīng)系統(tǒng)的功能。臨床研究[16-18]表明，電針能夠明顯改善肩手綜合征患者的上肢功能。

肌內(nèi)效貼起源于日本，最初用于治療骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛[19]，現(xiàn)已被廣泛用于康復(fù)醫(yī)學(xué)。肌內(nèi)效貼由柔軟透氣且有彈性的純棉布，配上水波紋狀丙烯酸酯低敏膠組合而成，不含乳膠及藥物，表面涂有呈水波紋的黏膠，有一定防水性能，使用中不易引起皮膚過敏[20]，舒適度較高，持續(xù)作用時間長，容易被患者接受。爪形貼扎的方法能夠盡量包覆組織液滯留或血液瘀積的區(qū)域，可以有效地消除水腫[21]。肌內(nèi)效貼具有一定的延展性，使用時產(chǎn)生的張力能夠加強皮膚的感覺輸入、募集更多運動單元、提高肌肉收縮效能[22]，促進血液循環(huán)和組織液回流，從而減輕水腫、改善上肢功能。肌內(nèi)效貼的彈性提拉作用可以增加關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚之間的間隙，在結(jié)合電針治療的同時進一步增強氣血循環(huán)、減輕水腫、改善組織營養(yǎng)、緩解疼痛，待患者疼痛減輕后能更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，從而改善上肢功能。另外，除了肌貼本身的生物力學(xué)作用之外，決定貼扎治療效果的重要因素是康復(fù)治療師的經(jīng)驗與技術(shù)[23]。本研究中，觀察組在電針綜合康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上均由有經(jīng)驗的康復(fù)治療師進行貼扎治療，治療后患者的疼痛和水腫明顯減輕，上肢功能FMA-UE、MBI、PROM均明顯提高（P<0.01），且均優(yōu)于對照組（P<0.05）。其中，F(xiàn)MA-UE的肩肘部分改善更為明顯，MBI改善較為顯著的體現(xiàn)在上肢參與部分，PROM明顯提高考慮是因為疼痛減輕所致被動活動度增加。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，電針和肌內(nèi)效貼技術(shù)治療均能改善腦卒中后SHSⅠ、Ⅱ期患者的疼痛、水腫、關(guān)節(jié)活動度、上肢運動功能和日常生活能力，且觀察組肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合電針治療的方法優(yōu)于單純的電針治療，具有臨床推廣意義和使用價值。

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