岳曉紅 杜翔宇 徐甜甜 王炎 牛云霞

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.河南大學(xué)，河南 開(kāi)封 475004)

高磷血癥是引發(fā)維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管鈣化的主要高危因素[1-2]。長(zhǎng)期高磷血癥是患者發(fā)生全因和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5]。高磷血癥在MHD患者中普遍存在，數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)MHD患者血磷達(dá)標(biāo)率(1.13～1.78 mmol/L)僅為40.1%[6]，高磷血癥發(fā)生率高達(dá)57.4%[7]。因此，高磷血癥的管理是MHD患者慢病管理中的重中之重。在近年來(lái)的MHD患者高磷血癥管理和干預(yù)研究中，研究者們探討了護(hù)士主導(dǎo)的強(qiáng)化健康教育模式[8]、醫(yī)護(hù)一體化管理模式[9]、醫(yī)生主導(dǎo)的個(gè)體化教育模式[10]，為臨床中的血磷管理提供了參考，但實(shí)踐中血磷管理和干預(yù)模式尚處于經(jīng)驗(yàn)積累階段，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)濟(jì)、高效且臨床適應(yīng)性強(qiáng)的管理模式扔有待進(jìn)一步研究。筆者采取以營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理對(duì)我院MHD高磷血癥患者進(jìn)行護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年7月-2020年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心接受規(guī)律透析治療的85例高磷血癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲，接受透析治療至少3個(gè)月，每周透析3次，每次4 h。(2)近兩次平均血清磷水平>1.78 mmol/L，服用磷結(jié)合劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)精神或認(rèn)知障礙無(wú)法正常交流的患者。(3)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。退出或脫落標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)出外院治療、病情惡化、腎移植、連續(xù)3 d不遵從低磷飲食食譜或者漏服、私自停止降磷藥物使用累計(jì)9次以上。由于MHD患者均是按照固定時(shí)間進(jìn)行透析，為避免沾染，本研究按照患者透析時(shí)間進(jìn)行分組，將每周一、三、五透析的患者納入觀察組，每周二、四、六透析的患者納入對(duì)照組，納入觀察組42例、對(duì)照組43例。觀察組男性26例、女性16例；年齡22～79歲，平均年齡(50.1±4.2)歲；其中糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病5例，其他6例；透析齡11～182個(gè)月。對(duì)照組男性28例、女性15例；年齡26～72歲，平均年齡(51.7±5.8)歲；其中糖尿病腎病17例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病5例，其他3例；透析齡9～175個(gè)月。研究過(guò)程中，觀察組1例患者因無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持低磷飲食而退出，對(duì)照組有 2例患者因轉(zhuǎn)出外院治療退出，1例接受腎移植手術(shù)。最終觀察組41例，對(duì)照組 40 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)的血磷管理方案，在科室每月舉行的腎友公休會(huì)上，由醫(yī)生和護(hù)士開(kāi)展兩次血磷知識(shí)講座，主題分別為：認(rèn)識(shí)和管理高磷血癥；如何進(jìn)行低磷飲食。責(zé)任護(hù)士在床旁對(duì)患者進(jìn)行低磷飲食宣教，利用食物成分表講解低磷食物種類，教會(huì)患者烹飪中的限磷技巧，下次透析時(shí)評(píng)價(jià)患者低磷飲食知識(shí)掌握情況，回顧患者24 h膳食，決定是否需要再次強(qiáng)化教育，健康教育根據(jù)患者個(gè)體差異，按需進(jìn)行。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)透析方案調(diào)整，保證每周透析治療不低于12 h。醫(yī)生根據(jù)患者生化指標(biāo)調(diào)整磷結(jié)合劑的劑量，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者磷結(jié)合劑使用的注意事項(xiàng)，控制患者的血磷水平在1.13～1.78 mmol/L。

1.2.2觀察組 采用營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理方案。

1.2.2.1成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 包括1名具有中級(jí)職稱的主治醫(yī)生，1名營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士，1名具有中級(jí)職稱的藥師，1名血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)，2名責(zé)任護(hù)士。營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士從事血液凈化專業(yè)20余年，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專科知識(shí)培訓(xùn)，具備2年臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)實(shí)踐，具有良好的溝通交流與組織協(xié)調(diào)能力，是多學(xué)科管理的主導(dǎo)人，其崗位職責(zé)是：負(fù)責(zé)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間、患者與多學(xué)科成員之間的聯(lián)絡(luò)，多學(xué)科會(huì)議安排，全面管理患者血磷和營(yíng)養(yǎng)狀況，匯總和反饋患者的飲食和用藥問(wèn)題，管理患者血磷數(shù)據(jù)庫(kù)及電子檔案。透析醫(yī)生負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者的透析處方和用藥方案。藥師對(duì)患者用藥方案進(jìn)行分析和監(jiān)督，對(duì)于不合理用藥，給出反饋和建議。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理方案的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)，每月抽查多學(xué)科小組成員干預(yù)的落實(shí)情況,主持多學(xué)科工作會(huì)議。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者飲食記錄的收集，用藥監(jiān)督及反饋。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展血磷?？浦R(shí)培訓(xùn)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)釘釘APP開(kāi)展線上授課、小組討論等形式進(jìn)行2周的培訓(xùn)。包括慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝異常相關(guān)指南解讀，磷結(jié)合劑的使用及不良反應(yīng)管理，低磷飲食與營(yíng)養(yǎng)管理等。

1.2.2.2評(píng)估患者并制定個(gè)體化血磷管理計(jì)劃 (1)營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士通過(guò)“學(xué)透通”管理系統(tǒng)評(píng)估高磷血癥患者的血磷等生化指標(biāo)、用藥情況、透析充分性等一般情況。通過(guò)一對(duì)一訪談了解患者對(duì)高磷血癥的認(rèn)知、社會(huì)支持和心理狀況；發(fā)放改良主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Subjective global assessment,SGA)問(wèn)卷，進(jìn)行體格測(cè)量和人體成分分析，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。(2)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士設(shè)計(jì)7 d飲食記錄手冊(cè)，里面有代表不同食物的彩色照片，以及飲食記錄的信息細(xì)節(jié)和類型說(shuō)明，患者或照顧者對(duì)攝入食物實(shí)時(shí)記錄，1周后營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士根據(jù)患者的飲食記錄，發(fā)現(xiàn)患者飲食中的問(wèn)題，評(píng)估依從性。營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士最終形成高磷血癥患者的評(píng)估報(bào)告。(3)多學(xué)科成員根據(jù)評(píng)估報(bào)告共同討論后制定個(gè)體化的血磷管理計(jì)劃，包括透析處方的調(diào)整、磷結(jié)合劑的使用及調(diào)整、飲食干預(yù)的頻次及時(shí)間、生化指標(biāo)復(fù)查頻次及時(shí)間、干預(yù)措施落實(shí)責(zé)任人及時(shí)間、效果追蹤頻次及時(shí)間。

1.2.2.3多學(xué)科協(xié)作實(shí)施降磷干預(yù)措施 (1)在微信群里，發(fā)布5期MHD患者血磷管理科普專題，內(nèi)容由通俗易懂的動(dòng)畫和簡(jiǎn)潔文案組成，便于患者理解和掌握，提高對(duì)高磷血癥危害的認(rèn)知。(2)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)低磷飲食指導(dǎo),邀請(qǐng)照顧者共同參與，為每名患者制定7 d低磷飲食食譜，保證每日蛋白質(zhì)和磷攝入量合適。教會(huì)患者使用微信小程序“高磷飲食大全”，該程序能夠幫助患者在線查詢食物含磷量，還可以根據(jù)患者一般信息自動(dòng)計(jì)算出患者所需每日能量，推薦多樣化食譜，且每份食物的量都在小程序內(nèi)以實(shí)物的形式展示給患者，相比查詢食物成分表，患者更容易接受和掌握。對(duì)于持續(xù)高磷的患者,征得患者及家屬同意后，聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科配置透析患者專用的低磷蛋白粉。(3)透析醫(yī)生調(diào)整透析處方，采用長(zhǎng)時(shí)透析、提高透析液流量和透析處方血流量的方式，提高透析對(duì)磷的清除率。建立用藥監(jiān)督-反饋制度，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)服藥記錄表評(píng)估患者用藥依從性，督促患者定期進(jìn)行血清生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋給醫(yī)生，由醫(yī)生調(diào)整用藥方案。(4)藥師實(shí)時(shí)對(duì)透析醫(yī)生開(kāi)具的降磷藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)于不合理處方，藥師提醒醫(yī)生修改，經(jīng)藥師審核確認(rèn)合理后予以配發(fā)。藥師每月對(duì)患者目前所有用藥進(jìn)行整理分析，了解磷結(jié)合劑、鈣劑和控制甲狀旁腺素藥物的使用是否存在使用不當(dāng)、藥物不良反應(yīng)、配伍禁忌等問(wèn)題。

1.2.2.4及時(shí)評(píng)價(jià)與反饋，持續(xù)追蹤干預(yù)效果 由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士每?jī)芍茉u(píng)估患者的飲食、用藥記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)患者的依從性，持續(xù)反復(fù)高磷和依從性差的患者，反饋給多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定方案后，由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士再次進(jìn)行訪談指導(dǎo)，2周后隨訪，并持續(xù)追蹤患者生化結(jié)果,確保方案實(shí)施的有效性和連續(xù)性。

1.2.2.5加強(qiáng)信息化管理，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作 (1)建立血磷管理電子檔案，便于多學(xué)科成員共享患者信息。由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)建立維護(hù)患者的電子檔案，主要包括一般情況、管理計(jì)劃、干預(yù)實(shí)施過(guò)程中方案的調(diào)整、實(shí)施效果及隨訪記錄等內(nèi)容。(2)高效管理血磷相關(guān)生化指標(biāo)信息。在MHD患者專用的透析信息記錄和管理系統(tǒng)學(xué)透通系統(tǒng)上，能夠隨時(shí)查閱患者歷次生化指標(biāo)信息，且自動(dòng)形成生化指標(biāo)變化趨勢(shì)圖，若是血磷或血磷相關(guān)指標(biāo)超過(guò)預(yù)警界限值，系統(tǒng)能夠識(shí)別和提醒。(3)通過(guò)患者微信群實(shí)施患者院內(nèi)、院外的延續(xù)性照護(hù)，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士和主管醫(yī)生隨時(shí)解答患者疑問(wèn)，進(jìn)行飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。建立多學(xué)科協(xié)作微信群，開(kāi)展線上會(huì)議，成員每2周匯報(bào)血磷管理工作的進(jìn)展，保證多學(xué)科成員的參與度，同時(shí)減少不必要的面對(duì)面會(huì)議，提高工作效率。為減少結(jié)果的偏移，本次研究由1名醫(yī)務(wù)人員固定負(fù)責(zé)收集問(wèn)卷，且該醫(yī)務(wù)人員不參與研究，也不了解患者的分組情況,患者生化指標(biāo)的采集由透析區(qū)護(hù)士進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血磷相關(guān)知識(shí)水平和治療依從性評(píng)分 由研究者自行設(shè)計(jì)的MHD患者血磷管理知識(shí)和治療依從性問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷共23個(gè)條目，分為選擇題和開(kāi)放式問(wèn)題。第l～17個(gè)條目回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分。第18～21個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，A=總是，E=從不，“總是”賦值4分，依次遞減，“從不”賦值0分，21個(gè)條目的內(nèi)容涵蓋MHD患者血磷管理疾病相關(guān)知識(shí)、飲食知識(shí)、服藥知識(shí)和治療依從性4個(gè)維度，前3個(gè)維度為血磷相關(guān)知識(shí)水平，最后1個(gè)維度為治療依從性。使用該量表于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月患者的血磷管理知識(shí)和依從性評(píng)分。問(wèn)卷最后2個(gè)條目為開(kāi)放式問(wèn)題，主要調(diào)查患者不能遵醫(yī)囑服藥的原因(此項(xiàng)不計(jì)分)。因此，該問(wèn)卷得分范圍為0～33分。經(jīng)預(yù)觀察得出，問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.901，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)在0.812～0.907，重測(cè)信度系數(shù)為0.875。

1.3.2生化指標(biāo)及達(dá)標(biāo)率 于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月在患者上機(jī)前抽取血標(biāo)本，測(cè)定血磷、血鈣、甲狀旁腺素和白蛋白的水平，參照中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南[11]推薦，血磷達(dá)標(biāo)范圍：1.13～1.78 mmol/L，血鈣達(dá)標(biāo)范圍：2.10～2.37 mmol/L，甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)范圍：150～300 pg/mL。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血磷相關(guān)知識(shí)水平和治療依從性維度評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

分

2.2兩組患者干預(yù)前后血磷、白蛋白水平比較 見(jiàn)表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后血磷、血鈣、甲狀旁腺素的達(dá)標(biāo)率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血磷、血鈣、甲狀旁腺素的達(dá)標(biāo)率比較 例(%)

3 討論

3.1方案可提高M(jìn)HD患者血磷相關(guān)知識(shí)水平和治療依從性 我國(guó)高磷血癥的管理仍然存在諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)[12-15]：常規(guī)透析技術(shù)僅能清除有限的磷，透析清除磷的效率有限，大部分患者仍然合并高磷血癥；低磷飲食治療難度大，患者往往難以較好平衡磷和蛋白質(zhì)攝入，低磷飲食依從性差；患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，磷結(jié)合劑的服藥依從性差。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者血磷相關(guān)知識(shí)得分和自我報(bào)告依從性得分均較低，與既往研究結(jié)果一致。根據(jù)最新臨床指南[11]，應(yīng)從透析、藥物治療、強(qiáng)化飲食教育、控制甲狀旁腺素水平四個(gè)方面進(jìn)行綜合管理。在MHD患者高磷血癥的綜合管理中，飲食管理難度最大，主要由于患者飲食依從性較差[16-17]，其次是因?yàn)榈土罪嬍掣深A(yù)中患者脫失率高，退出率達(dá)53%，其中22.2%患者無(wú)特殊情況而拒絕繼續(xù)參與[18]。任松等[19]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)師由于受過(guò)更加專業(yè)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，在飲食教育中成效顯著，可提高患者飲食知識(shí)水平，改善飲食行為依從性。國(guó)外飲食干預(yù)的實(shí)施者多為營(yíng)養(yǎng)師[20]，而國(guó)內(nèi)鑒于醫(yī)療資源的限制，再加上飲食干預(yù)的長(zhǎng)期性，營(yíng)養(yǎng)師的參與程度較難保證。本研究的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中設(shè)置了1名營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士，專職負(fù)責(zé)觀察組患者的低磷飲食教育和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；干預(yù)后，觀察組患者的血磷相關(guān)知識(shí)水平和依從性均有明顯提高，說(shuō)明了營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士對(duì)高磷血癥患者血磷相關(guān)知識(shí)水平和依從性具有積極意義。

3.2方案可降低MHD高磷血癥患者血磷水平，改善血磷相關(guān)生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的血磷、血鈣和甲狀旁腺素等生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理能夠降低MHD高磷血癥患者的血磷水平，改善血磷相關(guān)生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。朱金榮等[21]采用責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科參與的強(qiáng)化健康教育對(duì)持續(xù)反復(fù)高磷血癥患者進(jìn)行3個(gè)月的干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后患者血磷達(dá)標(biāo)率為41.3%。許世林等[22]的研究中，醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)科和信息科等多學(xué)科人員通過(guò)開(kāi)發(fā)高磷飲食小程序，制定個(gè)體化9 d食譜等對(duì)MHD高磷血癥患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作能明顯降低患者血磷水平。

本研究與既往研究不同之處在于，藥師和營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士參與了高磷血癥的管理。臨床藥師干預(yù)有利于改善高磷血癥患者正確服藥的遵醫(yī)行為[23]，本研究中藥師負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑處方，透析醫(yī)生修改不合理用藥醫(yī)囑，定期分析患者用藥方案，優(yōu)化患者磷結(jié)合劑和相關(guān)用藥的方案，有效提高了患者用藥依從性和安全性。以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作的管理模式已取得較好成效，值得進(jìn)一步探討和推廣應(yīng)用[24]。本研究中營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士在多學(xué)科管理中起主導(dǎo)作用，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：(1)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士不僅負(fù)責(zé)飲食教育，而且作為多學(xué)科成員中的聯(lián)絡(luò)員，掌握著患者完整的臨床資料，按需聯(lián)絡(luò)各專業(yè)人員，定期向多學(xué)科成員反饋患者血磷相關(guān)生化指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，安排多學(xué)科成員間的會(huì)議，幫助患者直接聯(lián)絡(luò)藥師，解答用藥的困惑，通過(guò)與醫(yī)生、護(hù)士、藥師之間的緊密合作，優(yōu)化了多學(xué)科協(xié)作管理流程。(2)營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士由于接受過(guò)專業(yè)的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)和技能實(shí)踐，在營(yíng)養(yǎng)搭配和計(jì)算飲食營(yíng)養(yǎng)成分方面比責(zé)任護(hù)士更具優(yōu)勢(shì)，通過(guò)計(jì)算每日蛋白攝入和磷攝入量，為患者制定個(gè)體化低磷飲食食譜，能夠熟練應(yīng)用人體成分分析儀、人體測(cè)量學(xué)和主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等方法來(lái)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士較營(yíng)養(yǎng)師具備更專業(yè)的血液凈化實(shí)踐能力，在干預(yù)中具備更好的參與度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者白蛋白水平在干預(yù)前后趨于穩(wěn)定水平，兩組患者白蛋白水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的低磷飲食管理并沒(méi)有影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理能夠提高M(jìn)HD患者血磷相關(guān)知識(shí)水平和治療依從性，降低患者血磷水平，改善血磷相關(guān)生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，降低磷攝入量的同時(shí)并不影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。未來(lái)的研究應(yīng)彌補(bǔ)當(dāng)前研究樣本量小、未做到隨機(jī)分組的缺點(diǎn)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)觀察此管理模式的遠(yuǎn)期效果，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步將此管理模式規(guī)范化，并探討其臨床適用性和可行性。