吳 江 ，費(fèi)嚴(yán)焰 ，代水芬 ，楊 莉 ，周 倩 ，張 玲 ，石 濤

（1）云南省腫瘤醫(yī)院放療科；2）泌尿外科，云南 昆明 650118）

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma）是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為頭頸部惡性腫瘤之首。發(fā)病年齡以30～60歲多見，在我國(guó)廣東發(fā)病率較高，放射治療是鼻咽癌主要治療方法。隨著調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）等新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，鼻咽癌5 a生存率達(dá)75.0%～93.9%[1-3]。鼻咽癌放療效果好，但放療對(duì)正常人體組織細(xì)胞也會(huì)造成損傷。放療并發(fā)癥，放射性口腔黏膜炎、放射性食管炎、放射性皮膚損傷、張口受限等放射性損傷都會(huì)影響患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重的口腔癥狀，影響患者正常經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)需要暫停放療[4]。Inscoc[5]研究顯示，中國(guó)住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)79.4%，其中中/重度營(yíng)養(yǎng)不良的平均發(fā)生率為58%，而被營(yíng)養(yǎng)學(xué)診斷治療的患者只有29%。腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以為患者提供營(yíng)養(yǎng)素及能量，更重要的是發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)素的代謝及免疫調(diào)節(jié)功能。氨基酸是刺激蛋白質(zhì)合成的主要營(yíng)養(yǎng)素，研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，富含亮氨酸和蛋白質(zhì)的特殊配方食品可以刺激惡液質(zhì)癌癥患者的肌肉蛋白合成。2014年石漢平等[8-9]推出腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)定）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（五階梯原則）、療效評(píng)價(jià)3個(gè)階段。本研究通過規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理，營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（五階梯原則）為患者制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，動(dòng)態(tài)、全程進(jìn)行管理，維持鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，為患者順利治療提供保障，減輕放療并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。該項(xiàng)目2019年10月實(shí)施至今，取得良好成效，具體研究如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為某三甲腫瘤醫(yī)院鼻咽癌放療患者，病例總量160例，研究時(shí)間2019年10月至2020年11月。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）年齡≥18歲，≤60歲；（2）病理確診為原發(fā)性鼻咽癌患者；（3）患者意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病或認(rèn)知障礙；（4）患者知情同意，自愿參加研究；（5）患者KPS評(píng)分80分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲，＞ 60周歲；（2）經(jīng)過病理學(xué)診斷后確認(rèn)為非原發(fā)性鼻咽癌；（3）與其他原發(fā)性腫瘤合并；（4）患者Kps評(píng)分低于80分；（5）不愿意參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法評(píng)估納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，取得患者知情同意。2組采用相同放療、化療、輔助治療方案。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括治療護(hù)理、疾病健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理。

觀察組建立營(yíng)養(yǎng)管理小組，由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師組成。規(guī)范營(yíng)養(yǎng)管理流程：（1）微信公眾號(hào)及微信群：放療前對(duì)患者行營(yíng)養(yǎng)健康教育，關(guān)注公眾號(hào)并加入鼻咽癌放療營(yíng)養(yǎng)管理群，集中推送營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，及時(shí)跟進(jìn)、解決放療營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題，及患者信息收集；（2）患者自我管理：營(yíng)養(yǎng)護(hù)士指導(dǎo)患者，每日準(zhǔn)確記錄體重（穿相同衣服、相同時(shí)間、早上空腹）及記錄進(jìn)食的量和食物種類；（3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查：護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)患者體重、BMI值、營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS-2002）[11]，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3分，由主管醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士共同調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；（4）營(yíng)養(yǎng)五階梯治療：首選營(yíng)養(yǎng)教育，依次向上階梯選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d以上時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯；（5）能量計(jì)算：營(yíng)養(yǎng)護(hù)士按人體每日能量計(jì)算表，計(jì)算出患者每天基礎(chǔ)攝入總能量。依據(jù)患者個(gè)體差異、飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況設(shè)計(jì)合理飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食。鼓勵(lì)患者在能耐受范圍內(nèi)盡量多攝入，少量多次。食物要求易消化、高熱量、高蛋白的食物，避免油炸食物。注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉。動(dòng)態(tài)觀察患者飲食攝入量是否足夠，當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽疼痛飲食攝入量不足，營(yíng)養(yǎng)小組調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)治療方案給予下一階梯營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)（1）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：在患者放療前、放療4周及放療結(jié)束，對(duì)比2組患者的血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括其Hb、PA、ALB水平。

（2）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：通過FACT-H&N量表[12]對(duì)2組患者放療前及放療結(jié)束的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。FACT-H&N 由11個(gè)頭頸部附加條目構(gòu)成（HN1～11）：能否吃自己喜歡的食物（HN1），自覺口干程度（HN2），治療措施妨礙了自己的呼吸（HN3），聲音和往常一樣清晰洪亮（HN4），自己想吃多少就吃多少（HN5），自覺外貌（如頸部）改變（HN6），能否自如吞咽食物（HN7），吸煙（HN8），飲酒（HN9），與他人溝通（HN10），吃固體食物（HN11）。GP1～GP7、GE1～GE6、HN2、HN3、HN6、HN8、HN9為逆向條目，其余均為正向條目。正向條目得分=0+回答選項(xiàng)數(shù)碼，逆向條目得分=4-回答選項(xiàng)數(shù)碼。所有的領(lǐng)域和條目都是得分越高，代表相應(yīng)的生存質(zhì)量越好，該量表最早應(yīng)用于北美地區(qū)，研究顯示該量表應(yīng)用于鼻咽癌患者具有良好的實(shí)用性和應(yīng)用性[13-14]。量表的中文版具有良好的信度和效度，目前已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的血液指標(biāo)比較

放療前，比較2組患者的Hb、PA、ALB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均隨著放療時(shí)間增加而減少（F1=43.897，P＜0.001）；比較放療四周、放療結(jié)束后的Hb、PA、ALB水平，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的血液指標(biāo)比較）Tab.1 Comparison of nutritional related blood indexes between the two groups（）

注：F1是時(shí)間效應(yīng)；F2是分組效應(yīng)；F3是時(shí)間與分組交互作用。*P＜0.05。

2.2 干預(yù)后2組患者生活質(zhì)量的比較

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，放療前，2組患者的FACTH&N評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即2組患者在干預(yù)前的生活質(zhì)量不存在明顯差異。放療結(jié)束后，觀察組的FACT-H&N評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即通過使用不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理方法對(duì)2組患者進(jìn)行干預(yù)，2組患者生活質(zhì)量均有所改善，取得了較好的護(hù)理效果，但對(duì)照組的護(hù)理效果明顯低于觀察組，見表2。

表2 2組患者放療前后FACT-H&N評(píng)分比較[），分]Tab.2 Comparison of FACT-H &N scores between the two groups before and after radiotherapy [（），points]

表2 2組患者放療前后FACT-H&N評(píng)分比較[），分]Tab.2 Comparison of FACT-H &N scores between the two groups before and after radiotherapy [（），points]

3 討論

鼻咽癌是解剖位置較為特殊的常見惡性腫瘤，放療和化療是首選最佳治療方法。放療并發(fā)癥放射性口腔黏膜炎、疼痛、張口受限等因素會(huì)影響患者進(jìn)食，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)攝入量不足，致體內(nèi)水、電解質(zhì)失去平衡及體重下降，不同程度的體重減輕，可致患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[15]。本研究對(duì)鼻咽癌患者放化療期間進(jìn)行規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理，NRS-2002篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)患者預(yù)防及糾正營(yíng)養(yǎng)不良有重要意義。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持在患者疾病康復(fù)與預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值日益凸顯，逐漸受到各學(xué)科及專業(yè)的重視與關(guān)注[16]。既往研究認(rèn)為[17]，鼻咽癌放療中第4～6周口腔癥狀最為嚴(yán)重，因進(jìn)食疼痛、受限導(dǎo)致體重丟失，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。在規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理中關(guān)注放療第4周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。結(jié)果顯示，從對(duì)照組放療前、放療4周和放療結(jié)束的對(duì)照數(shù)據(jù)分析，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo) Hb、PA、ALB波動(dòng)變化幅度較小，觀察組指標(biāo)下降幅度明顯低于對(duì)照組，表明接受規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的觀察組患者機(jī)體狀態(tài)較好，研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FACT-H&N量表是鼻咽癌生活質(zhì)量評(píng)價(jià)信效度較好的測(cè)量工具，放療結(jié)束后，觀察組的FACT-H&N評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即通過不同營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，2組患者生活質(zhì)量均有所改善，取得了較好的護(hù)理效果，但觀察組護(hù)理效果明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，鼻咽癌患者放療過程中規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理，可有效維持患者放療期間正常營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，為患者順利治療提供重要保障，提高生活質(zhì)量，促使患者盡快康復(fù)出院，值得醫(yī)學(xué)借鑒。