金熠婷，周仲瑜，韋 丹，黃 偉，陳 霞，周 薇△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065; 2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061; 3.湖北省中醫(yī)藥研究院,湖北 武漢 430074)

肥胖是由若干種生化因子引起，導(dǎo)致機(jī)體脂肪過度堆積或分布紊亂的非傳染性慢性代謝癥群，患者通常食物攝入過多，或是機(jī)體代謝異常，體內(nèi)脂肪細(xì)胞的數(shù)目和體積上升而引起局部脂肪積聚[1]。其中單純性肥胖無明顯內(nèi)分泌、代謝原因，占肥胖人群的95%以上。諸如現(xiàn)代人的進(jìn)食習(xí)慣、運(yùn)動方式、遺傳和內(nèi)分泌等因素影響肥胖的發(fā)生發(fā)展[2]。根據(jù)有關(guān)報道：1975年—2014年，全球肥胖人口增長了5倍，肥胖人群數(shù)量首次超過偏瘦人群，達(dá)到6.41億。其中，中國以7 940萬的肥胖人群位列世界第1位[3]。肥胖不僅影響生活質(zhì)量，且能引起高尿酸血癥、糖尿病和高脂血癥等在內(nèi)的各類臨床疾病，給社會的公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)帶來諸多負(fù)擔(dān)。針灸療法具有操作安全、綠色的優(yōu)點，可有效抑制脂肪堆積、調(diào)整脂肪分布，可結(jié)合具體情況進(jìn)行個體化治療，其在藥物、手術(shù)等一系列肥胖治療方式中脫穎而出，愈發(fā)受到關(guān)注[4]。既往的研究提示，腧穴的選擇和配伍是影響針灸治療單純性肥胖能否取效的重要環(huán)節(jié)。本研究基于前期研究的鋪墊，通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，全面地、深層地對近30余年針灸治療本病的用穴進(jìn)行挖掘，找尋分析典型的、具有覆蓋度的穴位共性處方，探索針灸治療單純性肥胖的核心規(guī)律，為臨床工作者提供可靠、有參考價值的依據(jù)。

1 資料

1.1 文獻(xiàn)檢索

納入分析的針灸處方均來自1980年1月—2017年12月公開發(fā)表于PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)藥、萬方、維普及中醫(yī)藥在線等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，以“單純性肥胖”“肥胖癥”“針灸”“電針”“溫針”“針刺”“穴位埋線”“推拿”“按摩”“艾灸”“拔罐”“針刀”“刮痧”“貼敷”“敷貼”為檢索關(guān)鍵詞。

1.2 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以針灸為主要干預(yù)措施的單純性肥胖癥臨床研究文獻(xiàn)；②針灸治療的對象被明確診斷為單純性肥胖；③研究療效明確且包含具體穴位。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療組同時使用具有減肥效果的西藥進(jìn)行治療；②診斷為繼發(fā)性肥胖；③報告針灸組療效遜于其他對照組的文獻(xiàn)；④回顧研究、綜述、動物實驗、個案報道和經(jīng)驗交流等；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅保留其中1篇。

1.3 處方篩選

通過閱讀標(biāo)題和文章摘要進(jìn)行初步篩選，匯集相關(guān)的文獻(xiàn)，其次閱讀全文進(jìn)行深層文獻(xiàn)篩選，排除不符合要求的研究。與此同時采集挖掘所需的文獻(xiàn)要素，包括標(biāo)題、發(fā)表年份、第一作者、治療措施、主穴、隨證配穴和隨癥配穴等，諸要素共同構(gòu)建針灸治療本病的穴位處方數(shù)據(jù)庫。參照《針灸學(xué)》[5]將腧穴名稱及歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，例如外膝眼與犢鼻，絕骨與懸鐘等。同時將穴位名稱對應(yīng)為國際標(biāo)準(zhǔn)代碼，轉(zhuǎn)化為能適應(yīng)軟件處理的數(shù)據(jù)單元。

2 數(shù)據(jù)分析方法

在針灸治療單純性肥胖穴位處方數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，依托復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)，形成穴位節(jié)點加權(quán)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，每個穴位由網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的形式表示，連接兩個不同穴位邊的權(quán)重表示該穴位組合在處方中被使用的頻度。頻度高低代表兩節(jié)點之間關(guān)聯(lián)關(guān)系的強(qiáng)弱。節(jié)點連接的邊越多，說明該穴位與其他穴位的關(guān)聯(lián)程度越高，即代表穴位的核心程度越高[6]。運(yùn)用Matlab2014a軟件分析數(shù)據(jù)，解讀網(wǎng)絡(luò)圖的特征和相互之間的關(guān)聯(lián)性，從而明晰針灸治療單純性肥胖臨床文獻(xiàn)中的核心穴位和配伍規(guī)律。最后通過gephi0.9.1軟件進(jìn)行結(jié)果展示。

3 結(jié)果

最終納入874篇文獻(xiàn)，內(nèi)容包括電針、常規(guī)針刺、穴位埋線、艾灸、溫針灸、穴位貼敷、推拿、拔罐與針刀作為治療單純性肥胖的穴位處方，共包含216個穴位。

3.1 針灸治療單純性肥胖的核心穴位及特征分析

依據(jù)處方中穴位使用頻次及該穴位與其他穴位組合的頻度得出核心穴位，結(jié)果通過gephi0.9.1軟件進(jìn)行可視化處理后生成網(wǎng)絡(luò)圖，可參見圖1，處于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)示意圖中心位置的穴位即為針灸處方中的核心穴位。節(jié)點度值表示節(jié)點連接邊的總數(shù)目，用作判斷該穴位節(jié)點的重要性及核心性，節(jié)點度值越大，點的面積越大，說明穴位的組合配伍能力越強(qiáng)，其與少量穴位組合即可發(fā)揮治療作用；穴位節(jié)點度值越小，點的面積越小，其與更多穴位組合才能起到療效。網(wǎng)絡(luò)示意圖中不同顏色代表不同的穴位特性，區(qū)塊中心的節(jié)點連接緊密，而區(qū)塊間的則較為稀疏[7]。

按照節(jié)點度值排列的前20個針灸治療單純性肥胖的核心穴位依次是：天樞(ST25)、中脘(RN12)、足三里(ST36)、三陰交(SP6)、豐隆(ST40)、關(guān)元(RN4)、氣海(RN6)、陰陵泉(SP9)、曲池(LI11)、脾俞(BL20)、水分(RN9)、大橫(SP15)、上巨虛(ST37)、腎俞(BL23)、內(nèi)庭(ST44)、太沖(LR3)、水道(ST28)、支溝(SJ6)、帶脈(GB26)和肝俞(BL18)，此20穴共同構(gòu)成了單純性肥胖針灸治療的核心穴位處方，可參見表1。本研究包含的216個穴位節(jié)點度值總和為200 486，其中排列前20位的核心穴位節(jié)點總度值占比64.52%，為129 361，即前20個核心穴位的度值總和顯著高于剩余的196個穴位，這也體現(xiàn)了核心穴位的重要性以及核心處方的代表性。

表1 針灸治療單純性肥胖核心處方取穴信息(度>3 200)

在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖中，穴位通常通過節(jié)點來指代，本研究從874個單純性肥胖針灸處方中共收集到216個節(jié)點(即穴位)，包括8個經(jīng)外奇穴(太陽、夾脊、胃脘下俞、腰眼、子宮、鶴頂、膝眼及內(nèi)膝眼)和208個十四經(jīng)穴，各個節(jié)點起著大小不同的作用。其他208個穴位分屬十二正經(jīng)及任、督二脈。其中足陽明胃經(jīng)為總度值最高的經(jīng)絡(luò)，達(dá)到58 102，占比29.13%，用穴30個；其他依次為任脈(總度值39 124，占比19.61%，用穴16個)、足太陰脾經(jīng)(總度值31 874，占比15.98%，用穴18個)、足太陽膀胱經(jīng)(總度值27 889，占比13.98%，用穴44個)、手陽明大腸經(jīng)(總度值10 921占比5.47%，用穴7個)、足少陽膽經(jīng)(總度值8 062，占比4.04%，用穴19個)、足厥陰肝經(jīng)(總度值7 952，占比3.99%，用穴10個)、足少陰腎經(jīng)(總度值5 974，占比2.99%，用穴18個)、手少陽三焦經(jīng)(總度值4 364，占比2.19%，用穴7個)、督脈(總度值1 647，占比0.83%，用穴12個)、手厥陰心包經(jīng)(總度值1 468，占比0.74%，用穴6個)、手太陰肺經(jīng)(總度值889，占比0.44%，用穴6個)、手太陽小腸經(jīng)(總度值616，占比0.31%，用穴9個)和手少陰心經(jīng)(總度值589，占比0.30%，用穴5個)。由以上數(shù)據(jù)可知，陽經(jīng)經(jīng)穴使用度值占比為55.95%，高于陰經(jīng)經(jīng)穴的百分比(44.05%)。足陽明胃經(jīng)、任脈和足太陰脾經(jīng)是核心度較高(占比>10%)的經(jīng)絡(luò)，這與單純性肥胖的病因、病機(jī)和病位一致。

3.2 針灸治療單純性肥胖的穴位組合分析

腧穴配伍是指基于辨證論治和穴性特點，將兩個或多個穴位配合運(yùn)用，以增強(qiáng)穴位之間的聯(lián)合作用，加強(qiáng)治療效果[8]。十四經(jīng)的腧穴都有其特異的治療作用，臨床中也有俞募配穴、同名經(jīng)配穴等多種配伍原則。在得出針灸治療單純性肥胖核心穴位處方的基礎(chǔ)上，更深層次的探索處方中穴位配伍關(guān)系。如圖2所示，節(jié)點間連線粗細(xì)表示兩節(jié)點關(guān)聯(lián)關(guān)系的強(qiáng)弱。穴位組合的次數(shù)越多，相對應(yīng)的連邊度值越高，穴位間連線越粗、距離越小，表示二者配伍關(guān)系越緊密。

圖2 針灸治療單純性肥胖前30位穴組復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)示意圖

穴位關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最強(qiáng)的組合是天樞與中脘(關(guān)聯(lián)頻度574)，剩下的依次為天樞與足三里(關(guān)聯(lián)頻度488)、中脘與足三里(關(guān)聯(lián)頻度465)、天樞與豐隆(關(guān)聯(lián)頻度418)、天樞與三陰交(關(guān)聯(lián)頻度403)、中脘與豐隆(關(guān)聯(lián)頻度398)、足三里與豐隆(關(guān)聯(lián)頻度396)、足三里與三陰交(關(guān)聯(lián)頻度395)、中脘與關(guān)元(關(guān)聯(lián)頻度393)、中脘與氣海(關(guān)聯(lián)頻度391)、天樞與關(guān)元(關(guān)聯(lián)頻度389)、中脘與三陰交(關(guān)聯(lián)頻度379)、天樞與氣海(關(guān)聯(lián)頻度377)、天樞與大橫(關(guān)聯(lián)頻度336)、三陰交與豐隆(關(guān)聯(lián)頻度332)、足三里與氣海(關(guān)聯(lián)頻度329)、足三里與關(guān)元(關(guān)聯(lián)頻度323)、中脘與大橫(關(guān)聯(lián)頻度313)、天樞與陰陵泉(關(guān)聯(lián)頻度302)、中脘與陰陵泉(關(guān)聯(lián)頻度302)、天樞與曲池(關(guān)聯(lián)頻度291)、足三里與陰陵泉(關(guān)聯(lián)頻度290)、三陰交與氣海(關(guān)聯(lián)頻度288)、足三里與曲池(關(guān)聯(lián)頻度286)、三陰交與關(guān)元(關(guān)聯(lián)頻度285)、天樞與水分(關(guān)聯(lián)頻度283)、中脘與曲池(關(guān)聯(lián)頻度282)、關(guān)元與氣海(關(guān)聯(lián)頻度281)、三陰交與陰陵泉(關(guān)聯(lián)頻度276)和豐隆與陰陵泉(關(guān)聯(lián)頻度273)。

4 討論

既往的數(shù)據(jù)挖掘文獻(xiàn)中，通常采用關(guān)聯(lián)規(guī)則、回歸分析和因子分析等技術(shù)，然而這些挖掘方法通常有難以處理增長量大的數(shù)據(jù)、可視化差和應(yīng)用領(lǐng)域受限等不可忽視的不足，為挖掘中醫(yī)藥文獻(xiàn)的用藥選穴規(guī)律增加一定的難度[9]。中醫(yī)藥經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展和沉淀，具有模糊、復(fù)雜和海量信息的特點，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)作為1項在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域興起的技術(shù)，不僅充分注重系統(tǒng)普遍規(guī)律及內(nèi)涵，能夠科學(xué)歸納中醫(yī)藥辨證及治療規(guī)律，在分析藥物腧穴處方的指導(dǎo)原則和配伍結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建系統(tǒng)知識庫；還可以利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建規(guī)則網(wǎng)絡(luò)、隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)、小世界網(wǎng)絡(luò)和無標(biāo)度網(wǎng)絡(luò)等高度復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，直觀可靠討論傳統(tǒng)中醫(yī)藥體系中藥物、穴位間的關(guān)聯(lián)和特征，已越來越廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥的診斷標(biāo)準(zhǔn)化、治療規(guī)范化的研究中[10-15]。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)主要在數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，通過對中醫(yī)臨床文獻(xiàn)大數(shù)據(jù)進(jìn)行中心性(重要性)分析和聚類分析，從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的角度，尋找選穴用方的共通性和個體性，揭示中醫(yī)藥處方數(shù)據(jù)的核心用穴用藥及穴位、藥物的配伍規(guī)律，從而加深對中醫(yī)藥臨床診療體系的認(rèn)識和理解。針灸治療單純性肥胖的處方數(shù)據(jù)豐富、內(nèi)容形式多樣，因此，在前期研究的基礎(chǔ)上，本研究通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)系統(tǒng)探索單純性肥胖的針灸處方。

肥胖者在中醫(yī)學(xué)中被稱為“肉人”“肥人”?！鹅`樞·逆順肥瘦》對肥胖的描述有:“廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣濕以遲?！眴渭冃苑逝值耐庖蛑饕羞^食肥甘、缺乏運(yùn)動，內(nèi)因為脾氣虛損，臟腑失于健運(yùn)，氣血陰陽失衡，化生為水濕、痰飲，停滯于經(jīng)絡(luò)、肌表而致肥胖。每個穴位根據(jù)其所處部位、歸經(jīng)都有特定的治療作用，針灸的取穴方式主要有局部取穴、遠(yuǎn)端取穴及隨癥取穴三大類，本研究中，針對針灸處方的聚類分析可知，針灸治療本病的取穴貫徹辨證論治的原則，分為三大模塊，一是選取腹部的天樞、中脘、關(guān)元與氣海等穴，二是選取脾經(jīng)、胃經(jīng)上的足三里、豐隆、三陰交與陰陵泉等穴，三是在分屬的不同證型基礎(chǔ)上，選擇曲池、內(nèi)庭、太沖、支溝和肝俞等背部、四肢部的腧穴，綜合運(yùn)用針灸取穴原則而起到健脾利水燥濕、益氣和胃祛痰的效用。同時前20個核心穴位的度值總和顯著高于剩余的196個穴位，這也揭示了核心穴位的重要性以及肥胖病的取穴精要為上、不宜繁多。因此，在準(zhǔn)確把握肥胖病病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用取穴規(guī)律精簡選穴、靈活配穴，方能收獲療效。

2015年由中國針灸學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)也將單純性肥胖分為5種類型[16]，提示本病病位主要在胃、脾和腎等，這與單純性肥胖的針灸處方經(jīng)絡(luò)分析結(jié)果相呼應(yīng)，治療單純性肥胖多選用足陽明胃經(jīng)、任脈和足太陰脾經(jīng)等經(jīng)絡(luò)的經(jīng)穴，脾胃為表里臟腑，亦為后天之本、氣血生化之源，運(yùn)四灣而實四肢；任脈為陰經(jīng)脈氣所聚之所，司臟腑之精血、津液，可培補(bǔ)元氣以固根本。處方經(jīng)絡(luò)分析結(jié)果表明陽經(jīng)經(jīng)穴度值總和高于陰經(jīng)經(jīng)穴，在節(jié)點度前20的穴位中陽經(jīng)經(jīng)穴有12個，占到六成，提示在單純性肥胖的針灸治療中，陽經(jīng)經(jīng)穴被應(yīng)用的更廣泛。穴位聚類分析結(jié)果說明關(guān)聯(lián)頻度前3位依次是天樞和中脘、天樞和足三里、中脘和足三里。其中天樞在足陽明胃經(jīng)上，又是手陽明大腸經(jīng)募穴，為氣機(jī)上通下達(dá)之樞紐，有理氣健脾、和胃調(diào)中和通腑化滯的作用；《針灸大成》言:中脘穴“手太陽、足少陽、足陽明、任脈之會”，此穴在脘腹正中，故曰中脘，為任脈經(jīng)穴，為足陽明胃經(jīng)之募穴，又是八會穴之腑會，《循經(jīng)考穴編》記載：“一切脾胃之疾，無所不療”，具有健脾氣、和胃氣、化痰濕和消氣滯之功，二穴組合除了能增強(qiáng)健脾和胃作用，更有化濕降逆功效。足三里屬于足陽明胃經(jīng)合穴，胃腑下合穴，能健脾和胃、運(yùn)化水濕，使氣機(jī)暢達(dá)，針刺足三里能顯著提高酶的活性，使胃腸道蠕動規(guī)律，使胃黏膜抗氧化損傷，從而改善胃腸功能、促進(jìn)消化[17-18]。文獻(xiàn)研究表明下合穴與募穴組合應(yīng)用，能對六腑病癥發(fā)揮療效[19]，足三里與天樞同屬足陽明胃經(jīng)，共用可疏肝理脾、行氣除積；與中脘一同使用，則能綜合調(diào)節(jié)臟腑尤其是脾胃的功能，從而調(diào)和氣血、調(diào)理陰陽以發(fā)揮減肥作用。腧穴配伍也是在針對病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，合理協(xié)同配伍，具有增強(qiáng)療效作用。

迄今為止，發(fā)病原因并不明晰，作用機(jī)制也尚不明確，一般考慮為遺傳、環(huán)境等若干種原因相互作用[20-21]。隨著肥胖的研究不斷深入，對肥胖的治療也從單一學(xué)科向多學(xué)科拓展，形成多元化的綜合治療模式，對比減肥西藥、手術(shù)等西醫(yī)治療，針灸療法從整體觀出發(fā)，具有簡單安全、療效確切和無副作用等特點，不同證型肥胖精準(zhǔn)選擇一種或多種適宜干預(yù)措施，運(yùn)用與證型相符的腧穴，對補(bǔ)瀉手法、治療時間和刺激量等進(jìn)一步規(guī)范，能發(fā)揮塑形秀身、維持減重和不易反彈的作用。因此，針灸治療本病有著廣闊的前景。然而關(guān)于針灸治療肥胖病的臨床研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)量龐大，絕大部分仍未能形成統(tǒng)一有效的推薦處方，故需要今后基于大數(shù)據(jù)分析方法，完善研究方案的設(shè)計，開展高質(zhì)量、細(xì)致統(tǒng)一的臨床研究。雖然目前已經(jīng)有明確的專家共識，但臨床研究應(yīng)用中尚未形成一套公認(rèn)、統(tǒng)一的辨證分型體系，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中的分型也模糊各異，故本研究未挖掘不同分型的肥胖處方，形成詳盡的辨證論治分析結(jié)果。另外由于未對數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量等級評價，可能無法保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量而在一定程度上影響科學(xué)性。

總之，本研究基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析針灸治療單純性肥胖的核心處方及穴組配伍規(guī)律，以期為中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、臨床肥胖病的診療提供參考。