田雨鵬，陳清漢

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014）

0 引言

股骨近端骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折，約占全身骨折的7.12%[1]。在世界范圍內(nèi)，每年大概有160萬(wàn)的老年股骨近端骨折患者，成為全球最重要的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)之一[2]，據(jù)相關(guān)預(yù)測(cè)分析到2050年我國(guó)老年髖部骨折患者將接近至630萬(wàn)[3]。研究顯示年齡在65歲時(shí)髖部骨折的發(fā)生率為1.6%，90歲以上的老年人髖部骨折的發(fā)生率增加到8.9%，而且各個(gè)國(guó)家及不同區(qū)域的發(fā)病率差別較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年人髖部骨折術(shù)后1年死亡率12%～36%[4-5]。研究表明高齡、性別、術(shù)前合并癥等多種因素與老年髖部骨折的死亡率相關(guān)。然而這些研究都沒(méi)有老年髖部骨折高死亡率給出明確的解釋[6]。本文的研究目的是評(píng)估醫(yī)院和潛在的健康因素對(duì)股骨近端骨折術(shù)后死亡率的影響及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床診斷為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b)年齡≥65歲；c)無(wú)合并其他部位的骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折；b)開(kāi)放性骨折；c)陳舊性骨折；d)同一部位再發(fā)骨折。

1.2 一般資料

選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2016年1月至2018年1月股骨近端骨折行手術(shù)治療并獲得隨訪年齡不小于65歲的老年患者215例，其中男85例，女130例；股骨頸骨折69例，轉(zhuǎn)子間骨折146例，采用內(nèi)固定治療為82例，其中動(dòng)力髖螺釘35例，股骨近端鎖定板19例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘28例；人工關(guān)節(jié)置換133例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、臨床診斷、術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料、合并內(nèi)科疾病及數(shù)量、查爾森指數(shù)、干預(yù)類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 資料收集方法

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話及門診等形式進(jìn)行為期24個(gè)月隨訪，若在隨訪過(guò)程中發(fā)生死亡，則記錄患者的死亡時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后2年死亡率，并分析死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括：年齡、性別、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、Charlson指數(shù)、手術(shù)時(shí)間。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后給予骨科常規(guī)護(hù)理，給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，主被動(dòng)進(jìn)行患肢功能鍛煉，給予皮下注射低分子肝素抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓，常規(guī)應(yīng)用頭孢硫脒抗感染治療，術(shù)后24h拔出引流管，術(shù)后第1天、3天、5天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血沉、感染標(biāo)志物等常規(guī)檢查，繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科疾病的治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。將上述危險(xiǎn)因素作為自變量，患者術(shù)后1年內(nèi)的存活或死亡作為因變量。由于自變量較多，先采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法進(jìn)行單因素分析，然后將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，采用Kaplan-Meier法檢測(cè)不同生存時(shí)間的變量并繪制生存曲線所有統(tǒng)計(jì)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料的描述性分析

納入研究的215例老年患者平均（80.40±5.28）歲，其中生存者平均（78.0±4.31）歲，死亡者平均（83.5±4.72）歲。215例患者中共有74例患者在術(shù)后2年內(nèi)死亡，術(shù)后1年死亡率為23.2%，術(shù)后2年死亡率為34.4%。其中男性術(shù)后2年死亡率為49.4%，女性術(shù)后2年死亡率為24.6%，見(jiàn)表1。

表1 死亡時(shí)間

2.2 手術(shù)方式的療效

股骨近端骨折患者經(jīng)適合的治療方案治療后，絕大多數(shù)得到良好的復(fù)位，其典型影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)下圖所示。

注：圖A、B、C表示股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨近端鎖定板、股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)前及術(shù)后，E、F表示股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人工股骨頭置換術(shù)前及術(shù)后

2.3 術(shù)后2年患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析

分析發(fā)現(xiàn)，老年股骨近端骨折患者術(shù)后2年死亡危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科合并癥、住院天數(shù)、Charlson指數(shù)。這些危險(xiǎn)因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后2年患者死亡危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

將單因素分析所獲得的因素作為自變量，將患者的死亡作為因變量（術(shù)后存活賦值為1，死亡賦值為2）代入二分類Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示年齡、性別、合并癥、住院天數(shù)是老年股骨近端骨折術(shù)后2年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中性別的OR值小于1，說(shuō)明男性性別是死亡的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 老年股骨近端骨折死亡因素的Logistic分析結(jié)果

2.5 術(shù)后2年生存曲線分析

構(gòu)建Kaplan-Meier生存圖，進(jìn)行對(duì)數(shù)秩分析，分析被測(cè)量變量對(duì)生存時(shí)間的影響。這些分析顯示，存活時(shí)間的差異在性別、年齡（65～80歲或81～99歲）和查爾森共病指數(shù)（分為3組：0、1或>1）合并癥方面顯著。按性別分層的Kaplan-Meier曲線顯示，預(yù)估生存34.8個(gè)月的女性的生存機(jī)會(huì)高于預(yù)估生存16.6個(gè)月的男性（P<0.001）（圖1）。按年齡分層的Kaplan-Meier曲線顯示，年輕組（65～80歲）預(yù)估生存時(shí)間為36.9個(gè)月，老年組（81-99歲）預(yù)估生存時(shí)間為17.3個(gè)月，兩組間差異有顯著性（P<0.001）（圖2）。Charlson共病指數(shù)評(píng)分三組之間預(yù)估生存時(shí)間有顯著性差異（P=0.022）（圖3）合并癥數(shù)量三組之間的預(yù)估生存時(shí)間無(wú)顯著性差異（P=0.052）（圖4）。

圖1 Gender survival curve

圖3 Chalson Survival Curve

圖4 Survival curve of comorbidities

3 討論

老年股骨近端骨折患者多為女性，這可能與老年女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率高于男性有關(guān)[7]，此外平均壽命較長(zhǎng)也是其原因之一。

3.1 手術(shù)方式

本研究顯示內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2年死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與內(nèi)固定術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減少患者痛苦，使患者早期下地活動(dòng)，早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)得到改善，提高了患者的生存質(zhì)量，雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者死亡率與內(nèi)固定術(shù)相比無(wú)明顯差異，但患者生活質(zhì)量明顯較高，再手術(shù)率也顯著降低，表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨近端骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。金忠軍等[9]報(bào)道的內(nèi)固定治療老年髖部骨折患者的出血量少，術(shù)后平衡能力較好，關(guān)節(jié)置換治療髖部骨折患者康復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，兩者各有優(yōu)勢(shì)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年股骨近端骨折患者術(shù)后死亡率的相關(guān)性目前仍存在有不同的看法，因?yàn)槔夏昊颊邫C(jī)體代償能力有限及精神狀態(tài)日益惡化，且死亡率往往與其各種并存的疾病有關(guān)，從而要確證手術(shù)時(shí)機(jī)與股骨近端骨折術(shù)后死亡率的相關(guān)關(guān)系相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較困難的。盡早手術(shù)可以降低短期死亡率，但是關(guān)于具體手術(shù)等待時(shí)間的界定目前仍有爭(zhēng)議，目前大多數(shù)文獻(xiàn)采用的是從入院到手術(shù)的時(shí)間為界定，對(duì)于一些未及時(shí)就診的患者這種手手術(shù)間隔期界定顯然存在一定的問(wèn)題。一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)，Liu[10]將手術(shù)分為早期（<48h）、延遲（3～4天）、晚期（>5天）三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與早期組相比，延遲和晚期組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年病死率都顯著增加。趙建文等[11]一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)并不是老年髖部骨折術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素之一；Prannoy等[12]一項(xiàng)納入173名患者樣本的回顧性分析研究顯示延遲手術(shù)較早期手術(shù)在住院死亡率方面增加8倍；本研究顯示患者從受傷到手術(shù)48h之內(nèi)與超過(guò)48h手術(shù)術(shù)后2年的死亡率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與王曉偉等[13]報(bào)道的267例髖部骨折患者術(shù)后6月、12月，早期與晚期手術(shù)之間死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相一致。

年齡及術(shù)前合并癥是患者術(shù)后死亡主要危險(xiǎn)因素[14-15]。老年患者各個(gè)系統(tǒng)功能逐漸退化，身體機(jī)能、生理儲(chǔ)備能力、對(duì)疾病耐受能力及免疫力均下降，并且常常合并多種疾病，對(duì)骨折創(chuàng)傷應(yīng)激和手術(shù)耐受能力差，發(fā)生股骨近端骨折后治療難度增加，進(jìn)而影響臨床預(yù)后。隨著年齡增長(zhǎng)和合并疾病數(shù)量增加，髖部骨折患者術(shù)后死亡率也隨之升高，Chow等[16]報(bào)道髖部骨折術(shù)后1年死亡率隨年齡增長(zhǎng)顯著增加，年齡每增加10歲死亡率增加35.9%。另外Mitchell等[17]報(bào)道老年患者術(shù)后死亡率中發(fā)生譫妄者高于無(wú)譫妄者（35.3%vs23.9%）。本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥80歲及合并2種以上內(nèi)科疾病是老年髖部骨折術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，這從而提示我們應(yīng)重視高齡病人，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估和全面優(yōu)化，從而保障手術(shù)的安全實(shí)施，改善臨床預(yù)后。

Charlson指數(shù)(CCI) 該指數(shù)由Charlson 等[18]首先介紹，用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)的危險(xiǎn)性。本研究顯示，Charlson共病指數(shù)在0分、1分、>1分之間的術(shù)后死亡率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Jennifer[19]等一項(xiàng)納入828例髖部骨折患者的Charlson指數(shù)分組（0、1、>1）與術(shù)后死亡率具有相關(guān)性的結(jié)果相一致；Lucian等[20]報(bào)道Charlson共病指數(shù)在預(yù)測(cè)髖部骨折術(shù)后死亡率之間的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不建議使用該評(píng)分系統(tǒng)。

綜上所述造成老年股骨近端骨折患者死亡不單單只是一種危險(xiǎn)因素引起的，而是由多種不同的危險(xiǎn)因素相互作用所導(dǎo)致的。年齡、合并癥的數(shù)量及平均住院時(shí)間，是老年股骨近端骨折患者傷后24個(gè)月內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外性別和骨折部位不同的受傷機(jī)制對(duì)其死亡也存在一定的影響。所以在需要深入了解老年髖部骨折患者基本資料基礎(chǔ)上，識(shí)別特定處在可逆狀態(tài)危險(xiǎn)因素。對(duì)于患者的年齡、性別、合并疾病的數(shù)量我們不能做出改變，但要做到明確告知患者及其家屬傷后早期住院治療的意義，對(duì)病人的身體狀況做充分評(píng)估并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，在其充分尊重病人及其家屬意愿的基礎(chǔ)上盡早的實(shí)施手術(shù)，對(duì)于不必要的延遲手術(shù)應(yīng)該避免，詳細(xì)制定適合每一個(gè)老年患者的治療方案，通過(guò)這樣的臨床決策，老年股骨近端骨折患者術(shù)后死亡率水平才能有效的降低。本研究為單中心的回顧性研究，樣本量相對(duì)較局限，此外進(jìn)一步研究方向考慮對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步進(jìn)行具體量化，選出通過(guò)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)患者危險(xiǎn)因素的范圍，制成一個(gè)術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)。這方面的研究絕大多數(shù)學(xué)者來(lái)源于西方，評(píng)分方法的提出、制定及完善是以西方國(guó)家的醫(yī)療為背景，而在發(fā)展中國(guó)家中，研究的為數(shù)不多，因此還需要國(guó)內(nèi)同行進(jìn)行該方面的多中心、大樣本、前瞻性研究。