朱軍 翁鳶 王福棟

作者單位：214000 江蘇 無錫，江南大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科

氣管支氣管損傷可分自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性損傷。其中醫(yī)源性氣管支氣管損傷主要發(fā)生于手術(shù)操作的誤傷、氣管插管導(dǎo)致的損傷，其導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)不一。氣管支氣管損傷診斷主要依靠CT及纖維支氣管鏡檢查。目前尚無系統(tǒng)的治療方案，主要分為保守治療、手術(shù)治療或先保守治療后手術(shù)治療。本文主要分享1例醫(yī)源性支氣管損傷并破裂的病例，分析并總結(jié)醫(yī)源性氣管支氣管損傷的最佳治療方案，為臨床醫(yī)生提供參考。

病例資料

患者男性，72歲，因“咳嗽伴咯血20天”于2019年6月12日入院，術(shù)前CT檢查提示右下肺直徑18×11mm占位性病變，分葉狀伴短毛刺，臨近肺組織感染。PET-CT提示右下肺葉近肺門結(jié)節(jié)FDG代謝異常增高，SUVmax：10.59，考慮惡性病變可能性大。支氣管鏡提示右肺下葉支氣管見一新生物，病理活檢示：鱗狀細(xì)胞癌。排除手術(shù)禁忌后于2019年6月19日行單孔胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中快速病理：低分化癌。術(shù)后病理：右下肺葉低分化鱗狀細(xì)胞癌，大小2.5×1.5×1.5 cm，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/17)，神經(jīng)脈管未見侵犯。術(shù)后第2天血常規(guī)提示輕度異常，患者伴有咳嗽，無發(fā)熱，查體：未及縱隔及皮下氣腫，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，聽診左下肺未聞及呼吸音。2019年6月21日復(fù)查胸片提示左肺下葉不張(圖1)，囑咐患者多咳嗽、深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張，隨后幾日聽診均提示左肺下野無明顯呼吸音，故于2019年6月25日行支氣管鏡檢查，提示左側(cè)支氣管見長約0.5cm裂隙，距隆突約1cm，與胸腔貫通(圖2)。支氣管術(shù)中給予活檢及部分分泌物培養(yǎng)，提示左支氣管慢性炎伴白假絲酵母菌感染。支氣管檢查完畢后當(dāng)天下午復(fù)查胸部CT提示兩肺復(fù)張良好，無明顯胸腔積液，無明顯肺部感染。

圖1 左下肺不張 圖2 左側(cè)支氣管膜部見長約0.5 cm破口，與胸腔相通

支氣管損傷診斷明確后，囑咐患者勿劇烈咳嗽，臥床休息為主。同時(shí)治療上給予頭孢曲松鈉預(yù)防細(xì)菌感染，氟康唑抗真菌感染，并給予氯化銨口服液避免劇烈咳嗽，鹽酸氨溴索化痰治療，暫緩胸腔引流管拔除。2019年7月2日復(fù)查胸部CT提示兩肺復(fù)張佳，未見明顯胸腔積液及縱隔氣腫，無胸腔感染?；颊吲R床無特殊癥狀，無皮下及縱隔氣腫，無發(fā)熱及明顯咳嗽，故于2019年7月2日拔除胸腔引流管，觀察至2019年7月8日出院。2019年7月24日門診再次復(fù)查胸部CT提示無異常。

討 論

既往醫(yī)源性氣管支氣管損傷并不常見，但隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，尤其是胸部外科對(duì)雙腔管插管的需求增加以及支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致氣管支氣管損傷的病例報(bào)道較前增加；部分氣管支氣管損傷可延遲住院時(shí)間及加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。

導(dǎo)致醫(yī)源性氣管支氣管損傷的原因主要有：(1)雙腔氣管插管因管徑較單腔管粗大，術(shù)中需支氣管鏡定位以及反復(fù)插管操作，導(dǎo)致氣管損傷比率較單腔氣管插管明顯升高，尤其對(duì)于氣管薄弱，氣管發(fā)育異常者；(2)解剖因素，尤其是各種原因?qū)е碌淖髠?cè)主支氣管抬高；(3)麻醉醫(yī)師操作不當(dāng)或暴力操作；(4)局部腫瘤的侵犯、手術(shù)中清掃淋巴結(jié)或者能量器械的不規(guī)范使用；(5)呼吸機(jī)的應(yīng)用、氣管套囊過度擴(kuò)張等均可能導(dǎo)致氣管支氣管損傷。氣管薄弱水腫主要見于慢性支氣管炎、肺氣腫、長期服用激素以及慢性炎癥的患者。此類患者因插管管徑較粗、插管定位困難或者術(shù)中手術(shù)器械反復(fù)壓迫氣管清掃淋巴結(jié)，亦或者術(shù)中反復(fù)翻轉(zhuǎn)牽拉肺葉導(dǎo)致氣管支氣管損傷。解剖因素主要見于長期胸腔或肺部炎癥，隆突下淋巴結(jié)巨大，導(dǎo)致左右氣管分叉成角增大，尤其是左側(cè)主支氣管的抬高，導(dǎo)致雙腔氣管插管難以進(jìn)入左側(cè)主支氣管，反復(fù)插管導(dǎo)致的支氣管損傷。人為因素主要因麻醉醫(yī)師的操作不當(dāng)，氣囊氣壓較高而損傷氣管支氣管膜部。其他少見因素，比如Hashimoto等[1]曾經(jīng)報(bào)道引用止血材料導(dǎo)致術(shù)后30天出現(xiàn)延遲性的支氣管破裂，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)愈合。Nakano等[2]報(bào)道因術(shù)中可吸收縫線結(jié)扎左肺上葉靜脈后切割左側(cè)主支氣管。Bilbao等[3]報(bào)道因放療患者行雙腔插管發(fā)生左側(cè)支氣管破裂。

氣管支氣管損傷的診斷主要依靠：1)癥狀+體征：患者常有胸悶、氣急、咯血等表現(xiàn)，查體頸胸部廣泛皮下氣腫、氣胸，胸腔閉式引流持續(xù)性氣體排出；2)影像學(xué)：CT為主，常表現(xiàn)為肺不張、皮下及縱隔氣腫；3)支氣管鏡：直接觀察損傷的位置及嚴(yán)重程度，部分可行鏡下治療。本例患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有支氣管胸膜瘺表現(xiàn)，無縱隔氣腫及氣胸，因患者術(shù)后出現(xiàn)左肺下葉不張而行支氣管檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)主支氣管膜部長約0.5cm縱行破裂，距隆突約1cm，與胸腔貫通。因患者為縱行破裂，并位于左側(cè)主支氣管膜部，同時(shí)回看該患者手術(shù)視頻，未發(fā)現(xiàn)有氣管損傷的情況，故考慮為氣管插管損傷所致。

隨著胸腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是胸腔鏡肺癌手術(shù)的發(fā)展，目前單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，術(shù)后恢復(fù)越來越快，因此部分老年患者，合并有多種疾病的患者均可采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)，但胸腔鏡技術(shù)存在術(shù)中使用器械壓迫或者來回牽拉肺組織，可導(dǎo)致氣管支氣管與氣管插管摩擦導(dǎo)致膜部破裂。但也有因術(shù)中淋巴結(jié)清掃困難，尤其是隆突下淋巴結(jié)清掃時(shí)，超聲刀或者電鉤損傷氣管支氣管膜部，嚴(yán)重者術(shù)中即能發(fā)現(xiàn)破口，但也有因熱損傷或者電損傷當(dāng)時(shí)未破裂，而術(shù)后因?yàn)閯×铱人?，周圍感染而?dǎo)致破裂。

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)氣管支氣管膜部損傷，需立即采用Proline線或可吸收縫線縫合氣管膜部，尤其需強(qiáng)調(diào)的是氣管拔管需輕柔，勿因劇烈嗆咳造成二次損傷。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及平喘藥物，減少劇烈咳嗽。對(duì)于手術(shù)結(jié)束氣管拔管時(shí)造成的損傷，可造成患者嚴(yán)重的氣胸，皮下積氣以及縱隔氣腫，造成患者呼吸困難，需立即給予放置胸腔閉式引流，必要時(shí)給予頸部放置縱隔引流管[4]，待患者生命體征穩(wěn)定后考慮行支氣管檢查，明確損傷位置以及嚴(yán)重程度。一般對(duì)于長度小于1cm的縱行損傷，患者均能通過保守治療自愈；但對(duì)于損傷大于1cm以及放置胸管及縱隔引流管無明顯好轉(zhuǎn)的患者，建議立即行手術(shù)修補(bǔ)治療[5]。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的氣管損傷，如本病例，一般病情均較輕，損傷較小，可考慮保守治療[5-6]，采用抗生素預(yù)防感染以及藥物平喘治療，同時(shí)囑咐患者多平躺，以利于氣管膜部與后縱隔組織黏連，如有皮下氣腫則需放置胸管。

國外有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的氣管支氣管損傷，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征以及病情的進(jìn)展變化采用相應(yīng)的治療方案[7]。一般對(duì)于I級(jí)損傷無需特殊治療，II級(jí)損傷則考慮放置胸管，ⅢA或ⅢB級(jí)損傷考慮外科修補(bǔ)治療或者氣管支架植入術(shù)。不同分級(jí)的預(yù)后不一，I級(jí)及II級(jí)氣管支氣管損傷一般治療后效果佳，無明顯死亡率；對(duì)于ⅢA及ⅢB級(jí)氣管支氣管損傷，死亡率可高達(dá)22%，其主要死亡原因?yàn)榭v隔感染及呼吸衰竭[8]。而對(duì)于那些不能早期診斷，而后行手術(shù)修補(bǔ)的患者，則死亡率可上升至70%[9]。

總之，氣管支氣管損傷雖然發(fā)病率較低，但隨著雙腔氣管插管的應(yīng)用，以及胸科手術(shù)適應(yīng)癥的放寬，其發(fā)病率較既往增加，同時(shí)考慮氣管支氣管IIIA及IIIB級(jí)損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果或死亡率，因此作為胸外科醫(yī)師有必要掌握氣管損傷的早期診斷及治療方案。對(duì)于有手術(shù)禁忌癥的患者，可考慮氣管支架植入術(shù)，作為備選方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，相信今后部分目前需要手術(shù)治療的患者也可采用非手術(shù)治療。