楊進(jìn)平 袁 磊 聞 瑛 王敏玲

（江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400）

急性缺血性腦血管病發(fā)病率約占腦血管病總發(fā)病率的80%，具有起病急、病情進(jìn)展迅速及病死率與致殘率高等特性，甚至可造成神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成了極大威脅［1-3］。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體具備完整的血液凝固系統(tǒng)及抗凝、纖溶系統(tǒng)，故血液于血管中既不凝固也不出血，可自由流動(dòng)發(fā)揮生理功能，但若機(jī)體呈纖溶及抗凝減弱或高凝狀態(tài)，則極易發(fā)生缺血性腦血管病等血栓栓塞性疾?。?-6］。因此抗凝藥物在急性缺血性腦血管病中具有重要作用，其中阿司匹林較常用，其具備抗血小板聚集功效，且費(fèi)用低廉，易被患者接受，但長(zhǎng)期應(yīng)用易引發(fā)諸多不良反應(yīng)［7-8］。由于急性缺血性腦血管病多發(fā)于中老年群體，其普遍存在不同程度胃部疾病等基礎(chǔ)病變，故如何減少胃部刺激與藥物副作用，并能有效改善患者自覺(jué)癥狀成為研究熱點(diǎn)［9-10］。近年來(lái)，中醫(yī)在急性缺血性腦血管病中應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注，其對(duì)疾病的治療具有獨(dú)特認(rèn)知及優(yōu)勢(shì)［11-12］。五蟲(chóng)通絡(luò)湯為中醫(yī)治療腦血管疾病的重要方劑，有祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)氣活血等諸多功效，在改善患者神經(jīng)功能、促使疾病轉(zhuǎn)歸方面均具有積極作用［13］。基于此，本研究選取我院急性缺血性腦血管病患者106例，分組探討五蟲(chóng)通絡(luò)湯輔助阿司匹林的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［14］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病癥部分》中瘀血阻絡(luò)兼風(fēng)火上擾證［15］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT或MRI等檢查確診；年齡≤80歲；發(fā)病至治療時(shí)間>3 h；首次發(fā)??；家屬知曉本研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物具有過(guò)敏史；存在顱腦占位性病變；依從性差，無(wú)法配合完成調(diào)查研究；主動(dòng)退出或病死者。

1.2 臨床資料 選取我院2018年10月至2020年1月急性缺血性腦血管病患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各53例。對(duì)照組男性31例，女性22例；年齡51～78歲，平均（64.39±6.71）歲；發(fā)病至就診時(shí)間3.6～18.9 h，平均（11.25±3.69）h；吸煙22例，飲酒27例；合并疾病為冠心病11例，高血壓23例，糖尿病9例，其他3例。研究組男性33例，女性20例；年齡50～79歲，平均（65.06±7.01）歲；發(fā)病至就診時(shí)間3.3～18.1 h，平均（10.79±3.56）h；吸煙20例，飲酒29例；合并疾病為冠心病10例，高血壓25例，糖尿病6例，其他4例。兩組一般資料均衡可比（P>0.05）。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 治療方法 接診后兩組均立即開(kāi)通靜脈通道，給予改善腦循環(huán)、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓與血糖、吸氧等常規(guī)對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，同時(shí)口服氯吡格雷（樂(lè)普制藥科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)B210118A2）75 mg，每日1次；阿托伐他?。?lè)普制藥科技有限公司，批號(hào)202010211）20 mg，每日1次。上述基礎(chǔ)上對(duì)照組采取阿司匹林（河北金磚藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13024268）口服100 mg，每日1次，共治療2周。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組加用五蟲(chóng)通絡(luò)湯：全蝎5 g，水蛭5 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，地龍15 g，當(dāng)歸 15 g，葛根 15 g，木瓜 15 g，川芎20 g，炙甘草6 g。水煎收汁300 mL，早晚分2次服用，共服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療2周后神經(jīng)功能相關(guān)因子［髓鞘堿性蛋白（MBP）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）］、血清炎性因子［C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、IL-6］，空腹抽取靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取上清液，以美國(guó)Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。2）統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療后日常生活能力及神經(jīng)功能缺損評(píng)分，日常生活能力依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估，共100分，分值越高日常生活能力恢復(fù)越好；神經(jīng)功能缺損程度依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，分值越低神經(jīng)功能改善效果越好［16］。3）統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用上海示才生物科技有限公司生產(chǎn)的CVHD 3000型腦血管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。4）統(tǒng)計(jì)兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)，經(jīng)全自動(dòng)血液生化檢測(cè)儀測(cè)定。5）治療后6個(gè)月隨訪統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后效果，經(jīng)改良Rankin評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為6級(jí)，級(jí)別越高預(yù)后越差［17］。6）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)NIHSS分值評(píng)估兩組臨床療效，NIHSS分值降低91%～100%為痊愈；NIHSS分值降低46%～90%為顯效；NIHSS分值降低18%～45%為有效；NIHSS分值降低不足17%為無(wú)效；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%［18］。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。研究組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能相關(guān)因子比較 見(jiàn)表2。治療后兩組血清MBP、H-FABP水平與治療前比較均有下降（P<0.05），且研究組下降程度均更為顯著（P<0.05）。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能相關(guān)因子比較（±s）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能相關(guān)因子比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時(shí) 間MBP（μg/L）H-FABP（ng/mL）研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）治療前治療后治療前治療后3.21±0.54 1.30±0.40*△3.18±0.60 2.02±0.38*13.08±1.96 3.81±0.94*△12.91±2.01 6.06±0.82*

2.3 兩組治療前后血清炎性因子比較 見(jiàn)表3。治療后兩組血清CRP、IL-10、IL-6水平與治療前比較均有下降（P<0.05），且研究組下降程度均更為顯著（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較（±s）

組別研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）24.72±6.11 7.91±2.02*△25.05±6.40 11.78±2.34*IL-10（ng/L）14.55±5.10 7.06±3.07*△15.01±4.96 10.02±3.53*IL-6（ng/L）58.62±9.21 13.10±4.56*△59.37±9.11 20.66±5.35*

2.4 兩組治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后兩組BI評(píng)分與治療前比較均有增高，NIHSS評(píng)分與治療前比較均有下降（P<0.05），且研究組改善均更為顯著（P<0.05）。

表4 兩組治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較（分±s）

表4 兩組治療前后BI及NIHSS評(píng)分比較（分±s）

組別研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）治療前治療后治療前治療后19.05±2.11 6.35±0.97*△18.68±1.99 8.59±1.02*40.45±6.10 70.22±7.18*△41.02±5.56 61.12±6.21*時(shí)間NIHSS BI

2.5 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。治療后兩組動(dòng)態(tài)阻力及外周阻力與治療前比較均有下降，頸動(dòng)脈平均血流量及平均血流速度與治療前比較均有增高（P<0.05），且研究組改善均更為顯著（P<0.05）。

表5 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）時(shí)間治療前治療后治療前治療后頸動(dòng)脈平均血流量（cm/s）7.49±1.34 9.15±2.01*△7.51±1.40 8.28±1.75*平均血流速度（cm/s）13.01±2.37 16.32±3.01*△12.95±2.40 14.22±2.19*動(dòng)態(tài)阻力（kPa·s/m）47.03±12.74 28.60±5.10*△46.35±10.97 35.71±6.02*外周阻力（kPa·s/m）97.31±6.68 85.22±4.38*△96.95±7.04 92.11±4.15*

2.6 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表6。治療后兩組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)與治療前比較，均有下降（P<0.05），且研究組下降幅度均更為顯著（P<0.05）。

表6 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表6 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）時(shí)間治療前治療后治療前治療后血漿黏度（mPa·s）1.86±0.31 1.28±0.20*△1.89±0.29 1.57±0.22*全血低切黏度（mPa·s）13.91±2.41 9.07±1.60*△14.03±2.28 11.12±1.51*全血高切黏度（mPa·s）5.68±1.11 3.30±0.78*△5.73±1.08 4.89±0.81*紅細(xì)胞聚集指數(shù)5.58±0.87 3.50±0.68*△5.62±0.91 4.59±0.70*

2.7 兩組預(yù)后比較 見(jiàn)表7。研究組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表7 兩組預(yù)后比較［n（%）］

2.8 兩組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表8。研究組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相近（P>0.05）。

表8 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

急性缺血性腦血管病患者腦部局部組織缺氧、缺血狀態(tài)可造成腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生損傷，且患者個(gè)體間存在較大差異，其神經(jīng)損傷面積與缺血程度均可不同程度影響治療效果［19-20］。因此，如何安全有效治療急性缺血性腦血管病仍是研究熱點(diǎn)。急性缺血性腦血管病發(fā)病基礎(chǔ)在于動(dòng)脈粥樣硬化形成，故疾病治療重點(diǎn)在于改善動(dòng)脈粥樣硬化，抗血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)血液循環(huán)狀態(tài)。阿司匹林為臨床治療急性缺血性腦血管病的重要藥物，能有效降低血小板前列環(huán)素環(huán)氧酶活性，抑制血栓烷A2生成，以此拮抗血小板聚集［21］。研究證實(shí)，阿司匹林具備抑制血小板環(huán)氧化酶作用，且抑制時(shí)間較長(zhǎng)，可持續(xù)整個(gè)血小板壽命周期，利于減少或避免腦血管性死亡等發(fā)生，降低病死風(fēng)險(xiǎn)［22］。但僅在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿司匹林治療急性缺血性腦血管病的整體效果仍存在一定提升空間，而近年來(lái)中醫(yī)在急性缺血性腦血管病中應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注。

中醫(yī)古籍無(wú)急性缺血性腦血管病病名相關(guān)記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理特征，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸于“中風(fēng)”范疇，同時(shí)指出急性期中風(fēng)多與風(fēng)、火、痰、瘀4因素密切相關(guān)，尤其以瘀血阻絡(luò)兼風(fēng)火上擾證最為常見(jiàn)，治宜活血化瘀、息風(fēng)瀉火、化痰通絡(luò)［23］。五蟲(chóng)通絡(luò)湯是中醫(yī)治療腦血管病的重要方劑，方中全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛；水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥；蟬蛻疏散風(fēng)熱、息風(fēng)止痙；僵蠶息風(fēng)止痙、鎮(zhèn)痙化痰；地龍清熱息風(fēng)；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；葛根解肌退熱；木瓜息風(fēng)、調(diào)氣；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；甘草和中緩急，兼調(diào)和諸藥；全方用藥精當(dāng)，配伍環(huán)環(huán)相扣，共奏息風(fēng)瀉火、活血化瘀、祛痰之功［24］。蟲(chóng)類藥物能緩解血管痙攣，葛根可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生保護(hù)作用，促使微血管擴(kuò)張，利于改善微循環(huán)，防止機(jī)體中血小板聚集，進(jìn)而緩解病情［25］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，地龍、水蛭、僵蠶具備溶解血栓及抗血栓形成作用；全蝎具有抗凝劑纖溶功效；川芎、當(dāng)歸含有阿魏酸及蒿本內(nèi)酯，能調(diào)節(jié)微循環(huán)，抑制血小板聚集，拮抗血栓；葛根能抗血小板聚集，調(diào)節(jié)微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮。同時(shí)，五蟲(chóng)通絡(luò)湯能降低三酰甘油及總膽固醇水平，下調(diào)血液黏滯度，擴(kuò)張腦血管，進(jìn)而緩解腦血管病變患者臨床癥狀［26-27］。

本研究聯(lián)合阿司匹林及五蟲(chóng)通絡(luò)湯治療急性缺血性腦血管病患者，研究組總有效率高于對(duì)照組，BI及NIHSS評(píng)分改善幅度較對(duì)照組更加顯著，腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平低于對(duì)照組（P<0.05）。表明采取阿司匹林及五蟲(chóng)通絡(luò)湯聯(lián)合用藥，可更有效降低血液黏度，調(diào)節(jié)腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善神經(jīng)功能，提高整體治療效果，利于日常生活能力恢復(fù)。分析其原因主要在于五蟲(chóng)通絡(luò)湯能擴(kuò)張腦血管，調(diào)節(jié)血脂水平，避免腦灌注損傷，改善腦組織代謝。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血清炎性因子水平低于對(duì)照組，MBP、H-FABP水平下降幅度更加顯著，且預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。CRP、IL-10、IL-6均為臨床評(píng)估炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，而MBP、H-FABP能迅速、有效反映神經(jīng)功能狀態(tài)的指標(biāo)，神經(jīng)功能發(fā)生損傷后其可異常增高，而病情緩解、神經(jīng)功能恢復(fù)后MBP、H-FABP水平隨之降低。因此，上述結(jié)果從血清因子角度進(jìn)一步證實(shí)阿司匹林聯(lián)合五蟲(chóng)通絡(luò)湯在急性缺血性腦血管病中具有一定應(yīng)用價(jià)值，可減輕神經(jīng)功能損傷，利于減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果還可得知，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組間無(wú)顯著差異，表明阿司匹林聯(lián)合五蟲(chóng)通絡(luò)湯不僅能取得良好治療效果，且具有安全性。

綜上所述，聯(lián)合采取阿司匹林及五蟲(chóng)通絡(luò)湯治療急性缺血性腦血管病，可有效改善患者神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)腦血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)狀態(tài)，減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，下調(diào)MBP、H-FABP表達(dá)，提升治療效果，恢復(fù)日常生活能力，利于疾病良好轉(zhuǎn)歸，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性具有保障。