孔曼麗，李若和，王素紅，陸世凱，施國(guó)嬋

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者的重要腎替代療法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD患者最常用的血管通路，約80%以上的終末期腎病患者應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命對(duì)順利實(shí)施血液透析治療、減少醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過程中最常見的并發(fā)癥之一，可直接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失去功能，嚴(yán)重影響患者的血液透析質(zhì)量和生存質(zhì)量。溶栓、介入或手術(shù)治療均可對(duì)患者產(chǎn)生較大的痛苦，并增加醫(yī)療費(fèi)用[2]。因此，分析MHD患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的影響因素，有助于在護(hù)理工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究探討MHD患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的相關(guān)因素及護(hù)理方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年6月在浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受MHD患者246例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院行規(guī)范性MHD治療，每周透析2～3次；（2）年齡19～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）血液系統(tǒng)疾病（白血病、凝血因子缺乏等）；（3）嚴(yán)重感染、慢性心力衰竭；（4）精神疾病、認(rèn)知功能障礙等。根據(jù)是否發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓將患者分為血栓組（82例）和對(duì)照組（164例）。血栓組男46例，女36例；年齡46～79歲，平均（65.4±7.8）歲。對(duì)照組男98例，女66例；年齡41～79歲，平均（64.2±8.0）歲。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎功能衰竭的原發(fā)疾病（腎小球腎炎、高血壓、糖尿?。?nèi)瘺術(shù)后抗凝處理方式、每周透析次數(shù)、透析齡、瘺口直徑、瘺口平均血流速度（MV）、瘺口處血流量（AVFB）、阻力指數(shù)（RI）、血清白蛋白（ALB）、血鈣、血磷、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血小板（PLT）等。

所有患者均于入院后次日清晨抽取空腹肘部靜脈血10 ml，離心（2 500 r/min、10 min）取血清。采用深圳邁瑞五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血清ALB、PLT；采用日本日立株式會(huì)社7600-010型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、血鈣及血磷。患者取平臥位，手臂處于自然外展位，超聲探頭與皮膚呈60°，于吻合口靜脈側(cè)1 cm處顯示瘺口，測(cè)量瘺口直徑、瘺口處收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張期峰值血流速度（EDV）、RI。MV=（PSV+EDV）/2，AVFB=D2/4×60×MV。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組單因素分析 兩組年齡、性別、BMI、每周透析次數(shù)、透析齡、瘺口直徑、AVFB、RI、ALB、血鈣、血磷、TC、HDL-C、PLT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組原發(fā)性疾病構(gòu)成、抗凝處理方式、MV、TG、LDL-C、瘺使用時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組單因素分析

2.2 多因素分析 糖尿病性腎功能衰竭、采用肝素抗凝、MV值降低、TG及LDL-C高水平、瘺使用時(shí)間延長(zhǎng)是MHD患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

尿毒癥期是各種慢性腎臟病發(fā)展的終末階段。MHD的透析充分性高，是終末期腎病患者最重要的腎臟替代治療。循證醫(yī)學(xué)護(hù)理要求在MHD治療期間成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，通過觀察MHD治療期間已經(jīng)存在或可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，從醫(yī)護(hù)人員、患者、環(huán)境等多個(gè)方面尋找危險(xiǎn)源，結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出針對(duì)性的解決措施[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1～2周指導(dǎo)患者進(jìn)行局部功能鍛煉，以幫助其適度擴(kuò)張靜脈。每天清潔瘺管周圍組織及所在側(cè)肢體皮膚，消毒穿刺點(diǎn)，指導(dǎo)患者避免穿刺部位碰水，以防發(fā)生感染。如在透析時(shí)發(fā)生血腫，立即冷敷，以防血腫擴(kuò)大，次日熱敷，以促進(jìn)瘀血消散。指導(dǎo)患者及家屬正確判斷內(nèi)瘺是否通暢，如有內(nèi)瘺血管處疼痛、觸及搏動(dòng)震顫、雜音減弱、抽出暗紅色血液時(shí)提示內(nèi)瘺血管部分狹窄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采用尿激酶溶栓或手術(shù)取栓。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的形成不僅增加患者的痛苦及手術(shù)費(fèi)用，還可能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺喪失功能，需要重新制作內(nèi)瘺。

彩色多普勒超聲對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄具有良好的評(píng)估價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性疾病構(gòu)成、抗凝處理方式、MV、TG、LDL-C、瘺使用時(shí)間與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的形成關(guān)系密切。Logistic回歸模型結(jié)果表明糖尿病可引起血管內(nèi)皮受損，有利于粥樣硬化斑塊脫落、血小板活化、積聚而形成血栓。普通肝素可與多種血漿蛋白結(jié)合而降低其抗凝活性，其抗凝效果不如低分子肝素，易與血小板因子4結(jié)合形成相關(guān)免疫復(fù)合物，釋放微顆粒，促進(jìn)凝血反應(yīng)，有利于血栓形成。MV值降低提示內(nèi)瘺部位血流速度緩慢，加之血脂水平升高，導(dǎo)致血液黏滯度升高而促進(jìn)血栓形成。瘺使用時(shí)間延長(zhǎng)可引起血管彈性下降而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，MHD患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，糖尿病性腎功能衰竭、采用普通肝素抗凝、MV值降低、TG及LDL-C高水平、瘺使用時(shí)間延長(zhǎng)是MHD患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。予以MHD患者循證醫(yī)學(xué)護(hù)理有助于降低血栓的形成。