瞿慶華 顧 斌

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科（上海 201299）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis,CP）是成年男性的常見病,占泌尿外科門診患者的8%~25%[1]。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，迄今缺乏有效性和安全性都比較滿意的藥物和治療方法，久治不愈及癥狀遷延反復(fù)使得患者的身心健康和生活質(zhì)量受到很大影響，給患者造成了巨大的精神困惑和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這又進(jìn)一步加重原有癥狀并形成惡性循環(huán)，成為疾病久治不愈和反復(fù)發(fā)作的重要因素。我們運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)加強(qiáng)對(duì)CP患者的隨訪以改善其生活方式和心理狀態(tài)。

資料與方法

一、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例選擇需同時(shí)滿足：①依據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南慢性前列腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：下腹部、會(huì)陰區(qū)、睪丸不適或疼痛,尿頻或排尿費(fèi)力等主訴。根據(jù)病史及兩杯判定試驗(yàn)（PPMT法,即前列腺按摩前后分別留尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢查），確診慢性前列腺炎（NIH分類Ⅲ型前列腺炎）；②用抑郁自評(píng)量表得分為16≤總分＜19分的有抑郁癥狀，心理醫(yī)生建議予以關(guān)注，暫不需要心理治療的患者?；颉?0秒4問題詢問法”快速篩查焦慮癥狀回答陽性（即是或有）有2項(xiàng)或以上的有焦慮癥狀的患者。入組前1月內(nèi)未使用過抗焦慮、抑郁藥物。

二、臨床資料

選取2020年泌尿外科門診慢性前例腺炎患者80人，年齡34~72歲，在我院就診的時(shí)間3月~4年,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組40例，完成38例，脫落2例，平均54.24±6.78歲，病程1.5~12年；試驗(yàn)組40例，完成36例，脫落4例，平均52.64±8.65歲，病程1~13年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

三、實(shí)驗(yàn)方法

兩組按慢性前例腺炎診療常規(guī)每4周一次門診進(jìn)行診治[1]，對(duì)照組予門診常規(guī)隨診，試驗(yàn)組予門診常規(guī)隨診聯(lián)合每2周一次網(wǎng)絡(luò)心理干預(yù)治療，兩組隨訪時(shí)間6月。觀察患者生活方式和行為習(xí)慣的變化及心理狀態(tài)情況。試驗(yàn)觀察指標(biāo)參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-5]，并在心理學(xué)專家指導(dǎo)下，項(xiàng)目組自編慢性前列腺炎患者生活方式和行為習(xí)慣測(cè)評(píng)表，觀察內(nèi)容為疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、按時(shí)復(fù)查、合理膳食、控制飲酒、體育鍛煉、規(guī)律作息、心理調(diào)節(jié)等。其中每項(xiàng)觀察內(nèi)容有具體的條目和評(píng)分，每個(gè)條目后面有“從不，偶爾，經(jīng)常，總是”4個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1、2、3、4分，項(xiàng)目積分為各組成該項(xiàng)目各條目評(píng)分之和。評(píng)測(cè)分值越高表明患者該項(xiàng)的生活方式和行為習(xí)慣越健康。實(shí)驗(yàn)前后患者填寫生活行為方式問卷、抑郁自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)及焦慮自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)，并比較患者慢性前列腺炎癥狀指數(shù)評(píng)分(chronic prostatitis symptom index score,CPSI)水平。兩組患者每月完成一次流調(diào)用抑郁自評(píng)量表測(cè)評(píng)，若焦慮、抑郁癥狀加重需要心理藥物干預(yù)，則退出實(shí)驗(yàn)至心理科門診進(jìn)一步診治。

四、心理干預(yù)治療方法

心理干預(yù)由我院心理科醫(yī)師協(xié)助共同完成，每周一次的心理干預(yù)，可視頻，亦可每周電話訪談一次，具體方法如下：①普及相關(guān)知識(shí)：與患者親切的交談，傾聽訴說，給予患者理解、同情、鼓勵(lì)與安慰。進(jìn)行慢性前列腺炎的相關(guān)知識(shí)健康教育，通過發(fā)送科普?qǐng)D文、動(dòng)畫、視頻等加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知。了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，并與患者一起討論治療的預(yù)期目標(biāo),使患者能夠更好地配合治療，預(yù)防急性加重。②行為療法:教患者學(xué)會(huì)鍛煉尿道神經(jīng)肌肉的方法，依據(jù)患者的個(gè)體情況及疾病的嚴(yán)重程度，制定合理的休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，設(shè)計(jì)合理的飲食結(jié)構(gòu)，規(guī)律的性生活，生活質(zhì)量改善，可改善患者的心理。③心理支持療法:鼓勵(lì)患者建立信心，消除顧慮，鼓勵(lì)患者親屬給予患者以精神支持，緩解心理應(yīng)激因素。④放松療法和音樂療法:指導(dǎo)患者配以節(jié)奏舒緩的音樂，放松心情，使患者學(xué)會(huì)合理的疏導(dǎo)情緒的方法。使患者逐步在日常生活中，可以隨時(shí)放松身心。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)描述或四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方差分析（符合正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布）分析觀察各組治療前后的變化。采用檢驗(yàn)比較各組的差異。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組生活方式改善比較

兩組治療前各項(xiàng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6月后，實(shí)驗(yàn)組治療后在疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、按時(shí)復(fù)查、合理膳食、控制飲酒、體育鍛煉、規(guī)律作息、心理調(diào)節(jié)等項(xiàng)目改善程度較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較在疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、按時(shí)復(fù)查、體育鍛煉、規(guī)律作息、心理調(diào)節(jié)方面試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組治療前后生活方式的改善（x±s）

二、兩組心理狀態(tài)改善比較

兩組治療前SAS、SDS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療6月后，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較SAS、SDS試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后SAS、SDS比較

三、兩組CPSI評(píng)分改善比較

兩組治療前CPSI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6月后，實(shí)驗(yàn)組CPSI評(píng)分較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較CPSI評(píng)分試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者NIH-CPSI評(píng)分比較

討 論

CP是泌尿外科最常見而又充滿困惑的一種疾病，治愈率低、復(fù)發(fā)率高，許多醫(yī)師在臨床診治CP過程中感到棘手[6]。最常見的治療方法是處方非抗生素類藥物，57%已經(jīng)或正在使用5種以上的前列腺炎的相關(guān)治療，而前列腺炎患者的疼痛、排尿異常、生活質(zhì)量積分以及慢性前列腺炎癥狀評(píng)分NIH-CPSI隨著治療或操作次數(shù)的增加反而加重或增高[7]。無論是泌尿外科醫(yī)師，還是患者均對(duì)其治療效果不滿意[8]。CP的臨床癥狀廣泛，幾乎任何不適與異常都可以用CP來解釋，3/4以上的患者對(duì)生活質(zhì)量不滿意[7]，CP不是一個(gè)簡(jiǎn)單的泌尿科問題，而是涉及全身的多系統(tǒng)的綜合癥。

Turner等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者擔(dān)心感染（73%）或癌癥（68%）問題；即使治療后癥狀明顯緩解，1年后隨訪，43%患者在過去的幾個(gè)月內(nèi)仍有前列腺炎癥狀，仍然擔(dān)心如果不進(jìn)行治療會(huì)使病情加重。經(jīng)久不愈的CP患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變，如：焦慮、壓抑、疑病癥、癔病，甚至自殺傾向[10-11]。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)[12]，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)[13]；或引起下丘腦-垂體-性腺軸功能變化而影響性功能[14]，進(jìn)一步加重癥狀。CP嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成精神和軀體損害，生活質(zhì)量低下。

近年來，精神心理因素在CP發(fā)病機(jī)制中的作用越來越受到人們的重視，心理因素在CP發(fā)病中起重要作用，身心癥狀與CP密切相關(guān)，而且是CP發(fā)生、發(fā)展與遷延不愈的重要因素。健康教育、心理和行為輔導(dǎo)改善患者精神心理壓力對(duì)CP患者是非常重要和必要的。1998年Miller首次嘗試將心理認(rèn)知療法應(yīng)用于CP的治療，對(duì)CP患者僅給予緩解緊張的心理治療后，86%反映癥狀好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)或治愈，治療前后癥狀改善有顯著性意義[15]。心理認(rèn)知療法能夠改變?nèi)说恼J(rèn)知過程，從這一過程中產(chǎn)生的觀念可用來糾正其不良行為和情緒，陳秀德等將心理認(rèn)知療法引入CP患者的心理障礙治療，明顯提高慢性CP患者治愈率和有效率，降低復(fù)發(fā)率，對(duì)周圍同類患者有良好的誘導(dǎo)作用和輻射效應(yīng)[12]。

盡管CP患者有一半以上存在不同程度的精神心理障礙，但是患者自己卻并不愿、甚至拒絕接受自己有“心病”的現(xiàn)實(shí)。任何暗示患者的疾病屬于非生理性因素所致（心理疾病）的診斷，例如人格障礙、精神問題等，都會(huì)遭到患者的強(qiáng)烈抵觸情緒。CP患者很不情愿接受精神心理因素是造成其臨床癥狀的主要原因，更不愿意接受自己可能存在嚴(yán)重的焦慮、疑病癥和妄想狂的傾向。這種異常的應(yīng)對(duì)方式也參與了疾病的發(fā)生、促進(jìn)了疾病的進(jìn)展并造成了對(duì)治療效果的不滿意。

對(duì)于臨床醫(yī)師，門診患者數(shù)量大，醫(yī)生工作量大，患者就診時(shí)間往往只有“3分鐘”，對(duì)CP重視程度不夠，無法進(jìn)行良好的健康教育和心理和行為輔導(dǎo)。像“祥林嫂”一樣千遍一律的重復(fù)同樣的話題，的確很讓醫(yī)師煩惱和痛苦，一些醫(yī)師采取了敷衍甚至拒絕講解的態(tài)度。患者往往多次就醫(yī)，求名醫(yī)，耗時(shí)費(fèi)力。由于醫(yī)生專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)等多方面的差異，導(dǎo)致健康教育和心理和行為輔導(dǎo)無法取得穩(wěn)定的效果，且往往給出不盡相同的意見。以上原因造成了患者與醫(yī)生缺乏足夠的溝通，無法形成足夠的信任關(guān)系。前列腺炎患者往往抱怨醫(yī)師沒有給他們講解必要的知識(shí)，使其沒有能夠獲得滿意的治療效果?；颊邔?duì)新聞、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等獲取前列腺炎相關(guān)信息，因缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)而無法正確甄別，甚至由于患者知識(shí)誤區(qū)而造成嚴(yán)重的后果。

隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今的醫(yī)療模式逐步改變。綜合運(yùn)用衛(wèi)生信息技術(shù)(health information technology，HIT)能夠推動(dòng)和改善工作流程、醫(yī)療過程和醫(yī)療關(guān)系。臨床實(shí)踐表明，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在臨床中的應(yīng)用可以加強(qiáng)疾病預(yù)防控制，提高患者滿意度，改善了醫(yī)療質(zhì)量和人群健康、減少醫(yī)療費(fèi)用，改善患者對(duì)基本醫(yī)療的可及性。對(duì)參與醫(yī)師調(diào)查表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐，醫(yī)師有更高的參與積極性，其不僅改善了醫(yī)療質(zhì)量，也減少了總體醫(yī)療體系的花費(fèi)[16]。

CP的臨床進(jìn)展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能。CP的治療目標(biāo)主要是改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量，療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改善為主。由于診斷評(píng)估慢性前列腺炎的客觀指標(biāo)相對(duì)缺乏并存在諸多爭(zhēng)議，目前NIH-CPSI廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評(píng)估[17-19]。以上CP的臨床特性便于醫(yī)療信息化的應(yīng)用。本研究利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，運(yùn)用圖文、動(dòng)畫、視頻、在線測(cè)試、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對(duì)慢性前列腺炎患者進(jìn)行健康認(rèn)知教育、心理行為輔導(dǎo)、隨訪調(diào)查反饋等，以擴(kuò)展和豐富臨床診治方式，提高慢性前列腺炎臨床診治療效，改善患者就診體驗(yàn)、提高患者滿意度。