李蓉 張孫富 張琴

1宜賓市第一人民醫(yī)院 644000；2成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 610031；3成都市新都區(qū)第三人民醫(yī)院 610504

神經(jīng)外科患者常因顱內(nèi)腫瘤壓迫、腦外傷、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病入院，手術(shù)是治療該類患者的主要方式〔1〕，多數(shù)患者病情嚴(yán)重，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，極易增加患者心理壓力，常表現(xiàn)為圍術(shù)期情緒抑郁、焦慮和恐懼〔2〕。其中，最常見的就是焦慮情緒，多表現(xiàn)為胸悶、心悸、睡眠困難以及尿頻等癥狀〔3〕。甚者影響患者身心健康水平，增加康復(fù)難度。醫(yī)護(hù)人員要想提高圍術(shù)期患者心理護(hù)理質(zhì)量，就必須掌握患者的焦慮程度、影響因素，從而針對(duì)個(gè)體化原因制定護(hù)理計(jì)劃，提升護(hù)理質(zhì)量及水平。本研究調(diào)查神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮情緒發(fā)生的現(xiàn)狀及分析相關(guān)因素，得出該類患者圍術(shù)期發(fā)生焦慮的概率及其主要因素，為制定個(gè)體化心理護(hù)理方案提供量表參考及應(yīng)對(duì)措施。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2019年4月至2020年4月在該院接受治療的神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院神經(jīng)外科就診，擇期接受手術(shù)的患者；②患者及其照護(hù)者在知情的前提下，自愿參與本次研究，且能獨(dú)立填寫調(diào)查問卷；③患者術(shù)前意識(shí)正常，不存在聽力、認(rèn)知和表達(dá)困難，可獨(dú)立回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病史，②昏迷、嗜睡、譫妄，意識(shí)不清，③存在恐怖癥、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)衰弱癥等神經(jīng)官能癥，④心因性精神困難和腦器質(zhì)性疾病，⑤對(duì)藥物依賴程度強(qiáng)，⑥存在肝性腦病等軀體疾病造成腦功能紊亂。結(jié)合樣本量計(jì)算公式〔4〕，得出相應(yīng)的樣本量。此次研究滿足《赫爾辛基宣言》條件。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用問卷調(diào)查法。①常規(guī)資料調(diào)查表，涉及患者年齡、性別、學(xué)歷水平、職業(yè)和醫(yī)療支付方式等內(nèi)容。其中，年齡分組：老年(>70歲)、老年前期(51～70歲)、中年(36～50歲)、青年(≤35歲)；學(xué)歷分組：高中及以上、初中及以下；職業(yè)分組：無業(yè)、在職、退休；醫(yī)療支付方式：自費(fèi)、醫(yī)保。②SAS〔5〕：由Zung團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的SAS測(cè)評(píng)患者的焦慮程度。SAS 量表一共有20個(gè)條目，其中，5個(gè)屬于反向條目，賦值4～1分，15個(gè)屬于正向條目，賦值1～4分。總分為不同條目分總和再乘以1.25，依據(jù)中國常模，≥50分屬于焦慮，< 50 判為無焦慮，其中，≥70分屬于重度，60～69分屬于中度，50～59分屬于輕度。量表Cronbach α系數(shù)0.789，分半信度是 0.913。這一量表在國內(nèi)外得以普及，主要用于評(píng)估患者主觀焦慮癥狀，旨在客觀再現(xiàn)存在焦慮傾向患者的主觀感受，也是醫(yī)院精神科門診時(shí)對(duì)患者焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)估的主要工具。③疼痛分?jǐn)?shù)：通過數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale，NRS對(duì)患者的疼痛水平進(jìn)行測(cè)評(píng)〔6〕。分為0～10個(gè)層級(jí)，10代表最痛，0代表不痛，其中，≥7分表示重度，4～6分表示中度，1～3分表示輕度。④睡眠質(zhì)量指數(shù)：通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)對(duì)患者睡眠品質(zhì)進(jìn)行測(cè)評(píng)〔7〕。這一量表是匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生設(shè)計(jì)，由中國劉賢臣進(jìn)行漢化，共涉及7個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～3分，最終分?jǐn)?shù)0～21分，得分與患者睡眠品質(zhì)成反比。臨床治療中，將7分視作分界線，≤7表示正常，>7表示存在睡眠困難。漢化量表的Cronbach α系數(shù)0.843，重測(cè)信度是0.810，分半信度是0.765，滿足精神睡眠品質(zhì)評(píng)估要求。⑤生活品質(zhì)：通過生活質(zhì)量評(píng)定量表(36-item Short Form Health Survey，SF-36)對(duì)患者的生活品質(zhì)進(jìn)行評(píng)估〔8〕。該量表由Stewartse團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)，中國的方積乾教授進(jìn)行漢化。涉及精神健康、情感職能、社會(huì)功能、精力、一般健康、軀體疼痛、生理職能和生理機(jī)能這8個(gè)維度，細(xì)分為36 個(gè)條目。每個(gè)條目賦值0～4分，最終分?jǐn)?shù)與生活品質(zhì)成正比。將60分視作分界線，≥60分說明生活品質(zhì)高，<60分說明生活品質(zhì)低。該量表Cronbach α系數(shù)是0.79～0.90，重測(cè)信度0.85～0.97，效標(biāo)效度0.76～0.84。⑥健康知識(shí)：采用自制的神經(jīng)外科住院患者健康知識(shí)調(diào)查問卷對(duì)患者的健康知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估，參考大量文獻(xiàn)〔9〕，分別設(shè)計(jì)10個(gè)健康基礎(chǔ)知識(shí)條目與10個(gè)疾病條目，利用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值1～5分，最終分?jǐn)?shù)與患者的健康知識(shí)水平程度成正比。60分為及格，≥60分表示健康知識(shí)水平高，<60分表示健康知識(shí)水平低。

1.2.2調(diào)查方法 在手術(shù)前1 d和出院前1 d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，收集患者的常規(guī)資料、健康知識(shí)水平、睡眠品質(zhì)指數(shù)、疼痛評(píng)分、SAS，旨在對(duì)患者術(shù)后生活品質(zhì)進(jìn)行測(cè)評(píng)。安排一名專職人員搜集問卷，告知患者填寫注意事項(xiàng)后督促患者獨(dú)立進(jìn)行問卷填寫，并隨時(shí)為患者答疑解惑。當(dāng)患者完成問卷填寫后，要現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)有所遺漏，要指導(dǎo)患者再次填補(bǔ)。針對(duì)那些正在輸液或存在肢體困難的患者，工作人員可每條提問，在患者回答后幫助其填寫，切忌出現(xiàn)誘導(dǎo)性、有傾向的提問。共170例患者參與此次問卷調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)回收有效問卷160份，有效回收率94.12%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組患者男71例，女89例；年齡26～76歲，均齡(52.39±10.17)歲；文化程度：高中及以上水平75例，初中及以下水平85例；職業(yè)：退休44例，在職98例，無業(yè)18例；醫(yī)療支付方式：醫(yī)保114例，自費(fèi)46例；疾病種類：癲癇15例，三叉神經(jīng)痛31例，腦血管疾病46例，顱內(nèi)腫瘤68例；住院時(shí)間12～25 d，平均(17.37±3.32)d；術(shù)前住院時(shí)間2～6 d，平均(2.83±0.27)d。

2.2 焦慮情況

本組患者均無重度焦慮問題，手術(shù)前具有輕度和中度焦慮78例；手術(shù)后具有輕度和中度焦慮59例；手術(shù)后的焦慮率遠(yuǎn)低于手術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后焦慮得分(分，

2.3 神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者焦慮情況的疾病種類特點(diǎn)

不同疾病種類患者術(shù)前術(shù)后焦慮存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。顱內(nèi)腫瘤患者出現(xiàn)焦慮的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過癲癇、三叉神經(jīng)痛、腦血管疾病患者。見表 2。

表2 神經(jīng)外科手術(shù)患者焦慮情況疾病種類特征〔n(%)〕

2.4 神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者焦慮狀況單因素分析

患者的文化程度、年齡、性別、醫(yī)療支付方式不同，焦慮發(fā)生率也存在不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，老年患者焦慮發(fā)生率低于中年與青年，男性低于女性，初中及以下學(xué)歷水平低于高中及以上學(xué)歷水平，醫(yī)?；颊叩陀谧再M(fèi)患者。見表 3。

表3 不同種類患者術(shù)前術(shù)后焦慮發(fā)生率〔n(%)〕

2.5 神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者焦慮狀況相關(guān)性分析

相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，患者的生活品質(zhì)、健康知識(shí)水平和術(shù)后焦慮發(fā)生率呈反比(P<0.05)，睡眠品質(zhì)指數(shù)、疼痛評(píng)分和患者術(shù)前焦慮發(fā)生率呈正比(P<0.05)。見表 4。

表4 神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者焦慮發(fā)生的相關(guān)性分析

3 討論

圍術(shù)期患者出現(xiàn)焦慮情緒作為神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者普遍存在的心理問題。主要因素是過度恐懼及擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，常表現(xiàn)為不安、緊張、憂愁、掛念、著急。這和難應(yīng)付危急事件息息相關(guān)。焦慮情緒可分為現(xiàn)實(shí)性與病理性兩種〔10〕?，F(xiàn)實(shí)性焦慮受實(shí)際威脅的影響，隨著實(shí)際威脅的加深而提高，隨著實(shí)際威脅的消失而消失，適應(yīng)性強(qiáng)。而病理性焦慮則常無明顯原因，伴隨顯著的運(yùn)動(dòng)性不安、自主神經(jīng)功能紊亂，存在社會(huì)功能受損或者主觀痛苦，與人格特征息息相關(guān)。相關(guān)研究顯示，焦慮作為患者普遍存在的心理反應(yīng)，多屬于現(xiàn)實(shí)性焦慮，臨床特征為廣泛性焦慮困難，因擔(dān)心病情與手術(shù)而產(chǎn)生不安。很多患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、尿頻尿急、心慌等軀體表現(xiàn)及失眠、煩躁、憂郁等負(fù)面心理。劉環(huán)宇〔11〕研究表明，接受大型手術(shù)患者的焦慮程度遠(yuǎn)高于接受一般手術(shù)的患者。急診手術(shù)患者焦慮程度遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)患者。術(shù)后疼痛也是造成患者焦慮情緒的主要應(yīng)激因素〔12〕，神經(jīng)外科患者多為顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要以手術(shù)治療為主。但神經(jīng)外科疾病常因病情繁雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期患者多存在顯著的焦慮情緒。有研究表明，神經(jīng)外科顱內(nèi)手術(shù)患者焦慮評(píng)分均超過60分〔13〕。另有研究表明，超過82.64%的開顱手術(shù)患者具有焦慮情緒，并對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生較大的影響〔14〕。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者術(shù)前有36.88%存在焦慮，術(shù)后有48.75%出現(xiàn)焦慮?；颊咝g(shù)后發(fā)生焦慮的可能，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)前。這與秦凡懿等〔15〕研究的結(jié)論一致。術(shù)前患者多因害怕手術(shù)失敗、擔(dān)憂麻醉效果不理想，且對(duì)手術(shù)本身也感到恐懼。手術(shù)后常害怕預(yù)后質(zhì)量不佳、增加家庭生活壓力、擔(dān)心社會(huì)職能改變等導(dǎo)致焦慮發(fā)生。本研究顯示，顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前焦慮情緒發(fā)生率71.88%，術(shù)后則降至68.75%，遠(yuǎn)高于其他疾病。顱內(nèi)腫瘤患者易出現(xiàn)進(jìn)行加重的發(fā)作性頭疼、頭暈?zāi)垦?、視力下降、惡心嘔吐等現(xiàn)象，多采用直接手術(shù)切除與姑息性切除手術(shù)。為防止復(fù)發(fā)及惡性腫瘤快速生長，術(shù)后還需補(bǔ)充放化療等綜合治療手段。因此患者對(duì)手術(shù)效果不佳的過度擔(dān)憂，對(duì)疾病預(yù)后質(zhì)量差的擔(dān)心，是該類患者圍術(shù)期焦慮情緒高發(fā)的主要因素。

年齡、性別和文化程度等因素也對(duì)神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者，圍術(shù)期焦慮情緒的產(chǎn)生有著顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，女性術(shù)前焦慮發(fā)生率明顯高于男性，青年、中年患者術(shù)前焦慮發(fā)生率顯著高于老年，文化水平越高，出現(xiàn)焦慮的可能性就越大。這與李芳兵等〔16〕研究結(jié)果一致。女性焦慮情緒高，這與女性身心特征息息相關(guān)，多為易激動(dòng)體質(zhì)，沒有安全感，對(duì)未知事物擔(dān)心，進(jìn)而造成焦慮，女性對(duì)外貌有著很高的要求，多害怕手術(shù)產(chǎn)生瘢痕，影響美觀。張玲霞等〔17〕發(fā)現(xiàn)，青年、中年患者的焦慮發(fā)生率遠(yuǎn)高于老年患者，這主要是因?yàn)榍嗄?、中年人作為家庭主要?zé)任人，生存壓力大，手術(shù)會(huì)對(duì)社會(huì)和家庭造成較大的負(fù)面影響，增加了心理壓力，產(chǎn)生明顯的心理應(yīng)激。再者，不管是術(shù)前還是術(shù)后焦慮，文化水平與焦慮發(fā)生率成正比。研究表明，文化水平越高，患者對(duì)治愈的期望就越高，他們害怕手術(shù)失敗，更擔(dān)心預(yù)后生存質(zhì)量不佳〔18〕。

醫(yī)療支付方式是患者經(jīng)濟(jì)壓力的一個(gè)縮影。本研究顯示，自費(fèi)患者在術(shù)前術(shù)后的焦慮發(fā)生率明顯比醫(yī)?；颊吒?，自費(fèi)是焦慮情緒發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)要素。神經(jīng)外科手術(shù)成本較高，患者住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間都比較長，這在很大程度上增加了家庭的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)壓力。患者不僅擔(dān)心疾病恢復(fù)效果，更擔(dān)心自己給家人造成了麻煩，產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激。

睡眠品質(zhì)、疼痛和圍術(shù)期焦慮的發(fā)生關(guān)系密切，相互作用和影響。本研究顯示，睡眠品質(zhì)指數(shù)、疼痛評(píng)分和患者術(shù)前焦慮成正比，生活品質(zhì)、健康知識(shí)水平和患者術(shù)后焦慮成反比。睡眠困難、疼痛等加重了患者術(shù)前焦慮程度，反之，焦慮情緒也加重了患者失眠程度。健康知識(shí)水平影響了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，患者可以正確認(rèn)識(shí)、對(duì)待疾病，掌握手術(shù)進(jìn)展與療效，期望值客觀、合理，患者焦慮情緒就越少。生活品質(zhì)直接反映了患者身心、社會(huì)的健康水平，生活品質(zhì)與患者的焦慮情緒成反比。

綜上所述，神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者圍術(shù)期的焦慮受生活品質(zhì)、性別、年齡、疾病種類和醫(yī)療支付方式等諸多因素影響，在臨床治療護(hù)理過程中，要針對(duì)患者的實(shí)際情況，在術(shù)前術(shù)后采取行之有效的護(hù)理對(duì)策，降低患者焦慮程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突