孫芳

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻喉科，濟(jì)南 250012

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域中常見的慢性炎癥性疾病之一，主要表現(xiàn)為頭面部疼痛或伴有脹滿感與壓迫感、粘膿性前鼻漏、后鼻漏及嗅覺減退、喪失等現(xiàn)象〔1-2〕。多數(shù)研究者認(rèn)為，該發(fā)病機(jī)制與代謝性疾病、免疫因素、變態(tài)反應(yīng)炎癥及機(jī)體自身等多種原因有關(guān)。手術(shù)治療、藥物治療及鼻腔沖洗是目前針對(duì)該病癥主要治療方式〔3〕，然而患者因臨床診治過程延長(zhǎng)、機(jī)體功能下降與癥狀加重情況，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理情緒。據(jù)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎患者的相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，46.1%的慢性鼻-鼻竇炎患者伴有抑郁癥狀，焦慮患者占37.4%，術(shù)前、術(shù)后的心理健康狀態(tài)評(píng)分低于正常人，使得患者心理人格上產(chǎn)生不同程度的變化〔4〕。由于臨床上對(duì)患者心理干預(yù)往往較單一，導(dǎo)致患者在治療過程中配合度、依從性較差，而精神障礙已被認(rèn)定為影響患者預(yù)后，造成其生存質(zhì)量下降的重要因素之一〔5〕。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1～12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的126例慢性鼻-鼻竇炎患者作為研究對(duì)象，采取便利抽樣法分為觀察組與對(duì)照組，各63例。對(duì)照組中男42例，女21例；年齡18～63歲，平均(40.59±16.42)歲；病程1～3年，平均(2.06±0.43)年；文化程度：初中28例，高中19例，大學(xué)16例；居住地址：城市29例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)34例。觀察組中男40例，女23；年齡18～62歲，平均(42.15±17.02)歲；病程1.0～3.2年，平均(2.28±0.64)年；文化程度：初中25例，高中20，大學(xué)18例；居住地址：城市27例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)36例。兩組患者的年齡、性別、病程及文化程度等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初中以上文化程度；②年齡≥18歲；③無認(rèn)知障礙，可進(jìn)行溝通者；④同意參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身系統(tǒng)性慢性疾病者，②精神障礙者，③既往已有嚴(yán)重心理障礙者，④不愿配合研究者。

1.3 研究方法

對(duì)照組患者行常規(guī)術(shù)前訪視、詢問康復(fù)情況、囑咐注意事項(xiàng)、指導(dǎo)復(fù)診流程、術(shù)后不適護(hù)理以及出院前3 d內(nèi)進(jìn)行藥物、復(fù)診指導(dǎo)，出院后進(jìn)行電話回訪等護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采取分階段綜合護(hù)理，具體操作如下。

1.3.1成立綜合心理干預(yù)小組 由專業(yè)的心理治療師、該院資歷深厚的主治醫(yī)師、專業(yè)水平較高的護(hù)士長(zhǎng)以及有3年以上工作經(jīng)歷的?？谱o(hù)理人員組成綜合心理干預(yù)小組，采取知識(shí)講座、視頻解說等形式對(duì)成員進(jìn)行相關(guān)溝通內(nèi)容、技巧、方法與模式統(tǒng)一培訓(xùn)。組內(nèi)人員通過情景模擬與探討實(shí)踐應(yīng)用過程，同時(shí)結(jié)合該院患者個(gè)體案例與一般資料進(jìn)行討論與分析，最終結(jié)合該院患者個(gè)體因素及病情資料適當(dāng)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，以確保計(jì)劃干預(yù)質(zhì)量。

1.3.2入院個(gè)體心理疏導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員在患者入院當(dāng)天熱情接待與問候，以建立良好護(hù)患關(guān)系，并指導(dǎo)其做相關(guān)身體檢查與心理評(píng)估，同時(shí)發(fā)放疾病認(rèn)知調(diào)查問卷。主治醫(yī)師根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果采取“一對(duì)一”的支持性心理疏導(dǎo)，選取溫馨光線柔和、舒適、安靜的環(huán)境氛圍，播放輕柔音樂的同時(shí)，認(rèn)真、耐心傾聽患者心理需求，觀察、分析患者異常語言與行為是由哪些不合理情緒與信念引起的。引導(dǎo)患者對(duì)自我認(rèn)可與認(rèn)知進(jìn)行訓(xùn)練，充分鼓勵(lì)患者尋找自我社會(huì)存在價(jià)值感與認(rèn)同感，交流過程中對(duì)患者所訴說事件及感受表示理解與安慰，以筑建、拉近與患者信任關(guān)系。適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，如：“一切都會(huì)好起來的，你有很大的康復(fù)希望！”等語言激勵(lì)患者，使患者感知目前病情處于穩(wěn)定期，只要不放棄，主動(dòng)積極地配合治療，可使病情好轉(zhuǎn)并治愈，同時(shí)收集患者入院當(dāng)天的個(gè)人檢查結(jié)果與評(píng)估資料。

1.3.3術(shù)前

1.3.3.1認(rèn)知心理干預(yù) 針對(duì)患者的疾病認(rèn)知調(diào)查問卷結(jié)果、問題的輕重緩急與訴求確認(rèn)不同患者的溝通主題，采取半結(jié)構(gòu)式訪談了解患者的疾病評(píng)價(jià)、社會(huì)支持情況、疾病困擾與應(yīng)對(duì)方式、自我效能5個(gè)認(rèn)知方面。如：“你感覺生病之后，身邊朋友與家人對(duì)你有什么改變嗎？”“你是怎么看待這個(gè)病情的？”“你需要我們哪方面的幫助？”等問題。在此過程中，根據(jù)患者心理看法與疾病回答，糾正其不正確的疾病知識(shí)，并講解手術(shù)、藥物等各方面治療的重要性，以及術(shù)后可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)向患者說明鼻管、鼻腔紗布等科學(xué)護(hù)理方法，避免患者因錯(cuò)誤認(rèn)知而加重負(fù)面心理。

1.3.3.2行為心理干預(yù) 護(hù)理人員每日定時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，緩解患者術(shù)前恐慌、不安等負(fù)面情緒。選擇柔和、靜謐環(huán)境開展放松訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員及患者統(tǒng)一穿舒適、寬松衣服，引導(dǎo)患者在床上或躺椅上采取坐仰臥位，播放輕緩音樂，引導(dǎo)其收縮肌群，并保持10 s以內(nèi)，引導(dǎo)患者體會(huì)肌肉緊張的感覺，緊接著再1次放松15 s，全程囑咐患者保持放松的感覺。指導(dǎo)患者感受自身上肢、面部、軀干、一直到下肢、雙腿順序進(jìn)行收縮與舒張，直到感覺自身肌肉達(dá)到最佳松弛狀態(tài)，以減輕焦慮、緊張心理，全程在25 min 之內(nèi)結(jié)束〔6〕。

1.3.3.3社會(huì)支持干預(yù) 部分家庭由于治療過程的經(jīng)濟(jì)壓力及照顧負(fù)擔(dān)對(duì)患者缺乏陪伴與溝通，使得患者因自身疾病產(chǎn)生悲觀、消極心理。因此，護(hù)理人員為家屬詳細(xì)講解治療費(fèi)用產(chǎn)生的原因與必要性，并在花費(fèi)每筆治療開支前請(qǐng)患者家屬知情與同意，獲取家屬心理與支持。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬或照料患者人員，以及患者朋友同事多來看望與陪伴患者，鼓勵(lì)患者積極配合治療，提高患者社會(huì)價(jià)值與存在感。

1.3.4術(shù)后

1.3.4.1團(tuán)體心理干預(yù) 在心理治療師與醫(yī)護(hù)人員的帶領(lǐng)下，組織科內(nèi)患者開展社交治療、繪畫治療、情緒管理、沙盤治療及舞動(dòng)治療等團(tuán)體活動(dòng)〔7〕。通過邀請(qǐng)之前成功康復(fù)的人士在活動(dòng)中對(duì)患者講述自己的經(jīng)歷，讓患者感受鼓勵(lì)、安全與問暖，以積極樂觀的心態(tài)對(duì)待病情。在活動(dòng)最后，每位患者對(duì)活動(dòng)進(jìn)行回顧與總結(jié)感受，并在小方紙中寫上自己最想感謝的人與想說的話，培養(yǎng)患者積極與感恩心理。

1.3.4.2情緒心理干預(yù) 由于術(shù)后患者需經(jīng)鼻腔紗條填塞，因恢復(fù)期間的疼痛常引起患者心理煩躁等負(fù)面情緒，護(hù)理人員隨時(shí)關(guān)注患者變化，并表示同情與理解，同時(shí)給予其安慰及鼓勵(lì)。通過各種語言暗示，如：“今天你表現(xiàn)不錯(cuò)，手術(shù)進(jìn)行地比較順利!”“這位醫(yī)師的主刀技術(shù)水平很好，院內(nèi)很多患者都康復(fù)了”等正能量語言，使患者產(chǎn)生足夠放心。

1.3.4.3冥想放松干預(yù) 避開干擾，選擇較為溫暖、安靜的場(chǎng)地，在餐后2 h，排空胃腸與膀胱的情況下，開展冥想放松訓(xùn)練，幫助其緩解壓力，減輕疼痛。播放《花香鳥語》《高山流水》《花溪》等輕音樂〔8〕，護(hù)理人員口述引導(dǎo)語，指導(dǎo)患者全身心的放松投入，挺直后背，眼睛呈半閉或全閉狀態(tài)，引導(dǎo)患者維持緩慢、均勻的呼吸，跟隨音樂冥想放松。

1.4 觀察指標(biāo)

①心理健康：選取綜合心理健康測(cè)評(píng)(SCL-90)〔9〕調(diào)查表。該表共有90個(gè)選項(xiàng)，9個(gè)分量表，本研究選取其中的敵對(duì)、偏執(zhí)、恐怖及精神病性4個(gè)維度。敵對(duì)、偏執(zhí)：總分為24分，>12分代表患者容易產(chǎn)生敵對(duì)情感與行為，<6分表示脾氣溫和，無破壞行為，偏執(zhí)癥狀不明顯；恐怖：總分為28分，>14分為恐怖癥較為明顯，<7分為能夠正常交往與活動(dòng)；精神病性：總分為40分，>20分為精神癥狀較明顯，<10分為癥狀不明顯。②社會(huì)支持：采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔10〕評(píng)估患者社會(huì)支持狀況，該量表有10個(gè)條目，由客觀支持、主觀支持、支持利用度的三個(gè)維度組成，每個(gè)維度以20分為滿制，分?jǐn)?shù)越高，表示患者社會(huì)支持情況越良好。③鼻塞：選取疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔11〕評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的差異，0分，無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。分?jǐn)?shù)越低說明患者疼痛情況越良好。④生存質(zhì)量：利用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試量表(SNOT-20)〔12〕對(duì)兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，該量表共有22個(gè)條目，其中包括情感結(jié)果、生理問題及功能限制3個(gè)維度。平均每個(gè)維度以20分為滿分制，評(píng)分越高說明患者生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理健康情況比較

護(hù)理后，觀察組患者的心理健康評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者心理健康比較(分，

2.2 兩組患者社會(huì)支持情況比較

護(hù)理后，觀察組患者社會(huì)支持情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者社會(huì)支持比較(分，

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者的鼻塞VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者生存質(zhì)量情況比較

干預(yù)前，兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者的生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

近年來，隨著社會(huì)環(huán)境污染、生活壓力與方式的轉(zhuǎn)變，慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)且越來越年輕化，通常是由急性鼻竇炎遷延不愈、鼻甲、鼻息肉肥達(dá)等因素造成的慢性疾病，屬于耳鼻咽喉頭頸外科中較常見的疾病之一〔13-14〕。據(jù)相關(guān)研究表明，慢性鼻-鼻竇炎占耳鼻咽喉科的9.8%～14.5%，占鼻部病例的78.0%，且耳鼻喉科疾病由于治療反復(fù)及較為復(fù)雜，患者在診治期間極易產(chǎn)生負(fù)面、消極心理，部分患者由于鼻部癥狀久治不愈，因此加強(qiáng)對(duì)患者心理健康的關(guān)注尤為重要〔15-16〕。以往的臨床實(shí)踐中，大部分著重知識(shí)宣教，以及解決患者治療期間的護(hù)理問題與行為干預(yù)，而患者的心理問題是導(dǎo)致患者術(shù)后療效不佳、癥狀加重及預(yù)后困難的重要因素〔17〕。

慢性鼻-鼻竇炎患者往往過于關(guān)注因鼻竇炎造成的不適癥狀與對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，而產(chǎn)生內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)等負(fù)面情緒，以及對(duì)治療效果要求較高，從而產(chǎn)生抑郁、焦躁心理。隨著醫(yī)學(xué)模式由“生物-醫(yī)學(xué)模式”向“生物-社會(huì)-心理模式”的轉(zhuǎn)變，患者心理因素對(duì)疾病發(fā)展與治療中的作用引起醫(yī)學(xué)臨床的日益重視〔18〕。因此，本研究改變以往注重疾病治療與護(hù)理、口頭宣教、藥物指導(dǎo)等方式，采取分階段綜合心理干預(yù)，成立綜合心理干預(yù)小組，結(jié)合該院患者個(gè)體因素及病情資料適當(dāng)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容并實(shí)施。在患者入院時(shí)根據(jù)患者文化水平、興趣愛好與背景展開話題，在“一對(duì)一”的交流中對(duì)患者所訴說事件及感受表示理解與安慰，以拉近與患者的信任關(guān)系。術(shù)前通過認(rèn)知心理干預(yù)與行為心理干預(yù)，糾正其不正確的疾病知識(shí)，并講解手術(shù)、藥物等各方面治療的重要性，避免患者因錯(cuò)誤認(rèn)知而加重負(fù)面心理；采取放松訓(xùn)練方法，緩解患者術(shù)前恐慌、不安等負(fù)面情緒。由于考慮到部分家庭由于治療過程的經(jīng)濟(jì)壓力及照顧負(fù)擔(dān)對(duì)患者缺乏一定陪伴與溝通，使得患者因自身疾病產(chǎn)生悲觀、消極心理。本研究采取社會(huì)支持干預(yù)，詳細(xì)向家屬講解治療費(fèi)用產(chǎn)生的原因與必要性，以獲取家屬心理與支持，并鼓勵(lì)患者家屬以及患者朋友、同事多來看望與陪伴患者，提高患者社會(huì)價(jià)值與存在感。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，醫(yī)患之間缺乏有效的溝通與信任，可導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后產(chǎn)生各種心理障礙，從而容易引起醫(yī)患糾紛〔17〕。本研究在術(shù)后采用團(tuán)體心理干預(yù)、情緒心理干預(yù)、冥想放松干預(yù)，減輕患者在恢復(fù)期間的疼痛與引起患者心理煩躁等負(fù)面情緒；并組織科內(nèi)患者開展社交治療、繪畫治療、情緒管理等團(tuán)體活動(dòng)，使患者以積極樂觀的心態(tài)對(duì)待病情；在患者排空胃腸與膀胱的情況下〔18〕，引導(dǎo)其開展冥想放松訓(xùn)練，幫助患者緩解壓力，減輕疼痛。本研究結(jié)果表明，分階段性的綜合心理干預(yù)措施對(duì)改善患者術(shù)后疼痛及預(yù)后具有明顯效果。

綜上所述，對(duì)慢性鼻-鼻竇炎患者采取分階段綜合心理干預(yù)，能有效提升患者心理健康與社會(huì)支持情況，明顯降低其鼻塞VAS評(píng)分及顯著提高患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突